名老中医傅灿鋆教授治疗慢性咳喘病经验

周德奇

(重庆市北碚区中医院，重庆400700)

慢性咳喘病常见于肺胀、哮证、喘证、肺痨、肺痿等诸多疾患，临床表现为咳嗽、咯痰，早晚咳嗽较甚，急性发作期症状加重，并随着病情进展逐渐出现喘促、气紧等症状，给患者带来极大痛苦。

傅灿鋆老中医是重庆名老中医和国家第4批师带徒老师，也是成都中医药大学兼职教授，从事临床工作50载，学验俱丰，擅长治疗内伤杂病，尤其对于慢性咳喘病的治疗具有独到的经验。笔者有幸随师侍诊，现将傅老治疗慢性咳喘病的经验介绍如下。

1 傅老临证特点

1.1 辨证准确

临床识病尤宜，唯辨证最难。傅老临证精于辨证治疗慢性咳喘病，尤其擅长熟练运用“八纲辨证、脏腑辨证、六经辨证”相结合的理论。临证时患者叙述纷繁发杂，希望一次将所有的病症全都治好，但傅老凝神静气，四诊合参，常能准确抓住慢性咳喘病的本质，抓住患者就诊时的主症，或为咳、或为喘、或为痰均能明确的鉴别出来，对咳喘病的寒热虚实、所涉及的脏腑均能判断准确。

1.2 讲究方证对应

傅老熟读《伤寒论》及《金匮要略》，遵从张仲景临证用药特点，临床善用方证对应治疗疾患，并指出临床上每一病证必有一最佳方剂与之对应。他时常告诫学生说:“古人方加减有则，灵活运用，用药要纯，最忌复杂，一方乱投一二味不相干之药，即难见功。”傅老犹不喜复方，谓“治病当如抽丝剥茧，一方一证，不要诸证同治”，临证时若见喘满、心下痞坚、面色黧黑、脉沉津者，则用木防己汤加桑白皮、苏子主之;若见肺胀、咳而上气、烦躁而喘、脉浮者，必用小青龙加石膏汤主之。

1.3 药物用量轻巧

《黄帝内经》曰:“上焦如雨，非轻不举。”傅老对肺病用药更是如此，方剂不仅药味少，而且剂量轻。傅老所用的方剂，多者在十三四味药，少者仅2味药，剂量一般在10 g左右，临床效果好，颇受欢迎。傅老曾治疗一位36岁的女性患者，根据其自觉喘促气紧、活动后尤甚的症状，考虑为水饮凌心肺，给予茯苓杏仁甘草汤，药物组成:茯苓10 g，杏仁10 g，甘草6 g。服药10剂，患者症状大减。

2 临床辨证论治

《黄帝内经》曰:“正气存内，邪不可干;邪之所凑，其气必虚。”傅老认为，慢性咳喘病是由于脏器亏虚且伴随气血精津液失常、痰浊水饮内生而发病，虽分属于不同疾患，但演变过程多由肺虚渐至脾虚及肾虚、心虚，最后发展为肺、脾、肾、心俱虚;病程多由实证变为虚证，由阳证变为阴证，由热证变为寒证。因此，傅老在治疗慢性咳喘病时多辨证论治，常将其分为以下几种证型。

2.1 风寒引动伏痰型

多见于慢性咳喘病的急性发作期。因起居不慎感受风寒外邪，邪气犯肺卫，引动伏痰，痰浊上阻气道，肺失宣降所致。临床表现以咳嗽、咯痰为主，喘促不明显，可兼有恶寒发热，鼻塞流涕，舌淡，苔白，脉滑数。傅老以疏风散寒、宣肺化痰止咳为治则，方用加味越婢加半夏汤，药物组成:麻黄10 g，石膏20 g，甘草6 g，生姜6 g，大枣10 g，法半夏10 g，山药10 g，玄参 10 g，麦冬 10 g，牛蒡子 10 g。该方出自张锡纯的《医学衷中参西录》，方中越婢加半夏汤祛外袭之邪气，复加山药、玄参、麦冬、牛蒡子以治痨嗽。诸药合用，内伤外感兼治。

2.2 痰饮内伏化热型

多见于慢性咳嗽兼体质阳盛者。病因或为感受风热、入肺化热，或为温邪直中肺所致。临床表现为咳嗽，咯吐黄痰，发热，喜饮水，舌红，苔黄，脉滑数。傅老以宣肺化痰兼清里热为治则，方用麦门冬新方，药物组成:麦冬10 g，黄芩 10 g，桔梗10 g，桑白皮10 g，瓜蒌皮 10 g，杏仁10 g，柴胡10 g，浙贝母10 g，茯苓 10 g，紫菀 10 g，薄荷 10 g，天花粉 10 g，枳壳10 g，甘草6 g。该方为傅老的经验方，方中麦冬、天花粉滋养耗伤的肺阴，使阴液得补、正气得复;黄芩、桑白皮、浙贝、紫菀清热化痰，祛热邪;桔梗、杏仁开宣肺气，使肺宣发肃降正常;柴胡、薄荷、瓜蒌皮、枳壳调畅气机，气机畅则津液代谢正常，痰无所生，痰无所藏;茯苓、甘草健中焦。诸药合用，共奏扶正祛邪、调畅脏腑气机之效，达到邪去正安的目的。

2.3 肺脾气虚、痰湿内生阻肺型

病因多为脾胃亏虚，水液运化失常，上阻于肺，肺失宣降而致病。临床表现为咳嗽，喘促，气紧，痰多宜咯出，上腹胀，纳差，舌暗，苔白，脉滑数。傅老以健脾补肺、化痰止咳为治则，方用加味四君二陈汤，药物组成:党参10 g，白术10 g，茯苓10 g，炙甘草 6 g，陈皮10 g，法半夏10 g，干姜6 g，细辛 6 g，五味子 6 g，知母 10 g，川贝母 10 g，天冬 10 g，麦冬10 g，紫菀10 g。方中四君子汤补益脾肺，脾肺健则痰无所生;二陈汤燥湿化痰;干姜味辛，温肺化痰;天冬、麦冬、知母、川贝母滋阴润肺化痰。诸药合用，使脾肺得补、痰湿得化、咳痰喘得消。

2.4 肾阴阳虚型

傅老认为，咳嗽虽属肺所主，其标在肺，然其本在肾。肾主纳气，肾虚则不纳气，故该型当以喘促、气紧为主症。因肾具“水火”属性，故临床可分为阴虚、阳虚两种情况。

2.4.1 肾阴虚咳喘型

病因多为久咳不已，由肺及肾，耗伤肾阴。临床表现为喘促气紧，咳嗽，痰多、色黄、易咯吐，舌红、少津，脉细数。傅老认为，此乃下焦阴虚气热，津液不升，火煎熬津液而为痰，阻塞肺部发为咳嗽、喘促气紧。方用加味猪苓汤，药物组成:猪苓10 g，泽泻10 g，茯苓 10 g，阿胶10 g，滑石10 g，百合10 g，麦冬10 g，川贝母9 g，五味子 10 g，牡丹皮 10 g，海蛤粉10 g，生地黄10 g。方中猪苓汤滋阴清热利水，利水而不伤阴，滋阴而不恋邪，使水气去、邪热清;百合、麦冬、川贝母、五味子、牡丹皮、海蛤粉、生地黄滋补肺肾之阴，可达到治本的目的。诸药合用，滋肾利水化痰，痰去则肺肾之阴得补，咳嗽自平。

痰去咳平，当固本以防复发。此时傅老以补肾纳气平喘为治则，方用麦味地黄汤加蛤蚧粉，药物组成:麦冬 10 g，五味子6 g，阿胶 10 g，胡桃 10 g，熟地黄 10 g，枣皮10 g，山药10 g，茯苓10 g，牡丹皮10 g，泽泻10 g，蛤蚧6 g。全方以地黄汤为主，补肾阴，泻肾之浊气;伍以胡桃、蛤蚧补肾阳平喘;佐以麦冬、五味子、阿胶补肺润肺。肺肾得补，根本得固。

2.4.2 肾阳虚咳喘型

病因多为久咳，由肺及肾，伤及肾阳。临床表现多为喘促气紧，动则尤甚，痰多、稀薄、易咯出，可伴有畏寒怕冷、腰膝冷痛，重者可见下肢水肿，舌淡，脉沉。傅老认为，这是由于肾阳虚导致蒸化无权，津液不能正常运化，停聚为饮邪，饮邪犯肺发为咳嗽。方用加减真武汤，药物组成:附子10 g，白芍10 g，白术10 g，茯苓10 g，干姜 10 g，细辛 10 g，五味子 10 g。全方温阳助阳，化气行水，温肺化痰，标本兼治，故病情得愈。

咳喘向愈后，傅老认为本病未收全功，还需继续温肾以补命门之火，火旺则五脏六腑均得到温煦，水液代谢才会正常，痰饮得消。续用加味桂附八味丸，药物组成:熟地黄24 g，枣皮10 g，山药 10 g，茯苓10 g，牡丹皮 10 g，泽泻 10 g，肉桂 3 g，制附片 12 g，沉香3 g，补骨脂10 g，磁石30 g，五味子6 g。诸药合用，共奏补肾阳、纳气平喘之效。

2.5 肾虚不纳气咳喘型

病因多为久咳，由肺及肾，肾虚不能制水。临床表现为咳嗽，咯痰不明显，但动则喘气，张口抬肩，呼多吸少，舌暗，苔少，脉细数。傅老认为，肾为气之根，肾虚不纳气则肺的肃降功能不能完成，因此发为喘促。方用薯蓣纳气丸，药物组成:熟地黄24 g，山药 10 g，白芍 10 g，柏子仁 10 g，枸杞子 10 g，枣皮10 g，代赭石10 g，苏子10 g，甘草6 g。全方共奏补肾温肺纳气之效。

2.6 肾虚冲气上干咳喘型

该证型临床亦多见。临床表现为久咳，咯吐大量白痰，痰易咯出，舌淡，苔白，脉滑数。张锡纯在《医学衷中参西录·医方·(五)治痰饮方》中提出“痰之标在胃，痰之本原在于肾”，由此创造了著名的理痰汤，药物组成:芡实30 g，半夏10 g，黑芝麻10 g，柏子仁10 g，化橘红10 g，白芍10 g，茯苓10 g。傅老常用此方治疗肾虚冲气上干型慢性咳喘病，效果显著。方中半夏为君药，以降冲胃之逆;重用芡实，以收敛冲气，更收敛肾气，而增其闭藏之力，肾之气化治，痰之本原清矣;芝麻、柏子仁润半夏之燥，兼能助芡实补肾;芍药、茯苓既可滋阴以利小便，又可淡渗以利小便;用陈皮非借其化痰之力，实借其行气之力，佐半夏以降逆气，并以行芡实、芝麻、柏子仁之滞腻。

2.7 心肾阳虚、水饮停肺型

傅老临证时根据患者轻重情况，将本型分为轻、重两种情况。

2.7.1轻型

以心阳虚为主，胸阳不振，不能助心将血液运行全身，血留滞与肺之水饮，阻碍肺气而为咳嗽。临床表现为咳嗽，咯吐少许白痰，胸闷，动则心慌心累、气促，双下肢水肿，舌淡暗，苔白，脉沉弱。治宜温阳泻肺利水。方用变制心气饮，药物组成:苏子10 g，法半夏 10 g，茯苓 10 g，木通 10 g，桂枝 10 g，槟榔10 g，鳖甲 10 g，枳壳 10 g，桑白皮 10 g，甘草 6 g，吴茱萸 3 g。

2.7.2重型

由心阳波及肾阳，心肾阳虚，全身水液代谢失常，水液潴留明显。治宜温阳利水化饮。方用真武汤合五苓散，药物组成:制附子12 g，桂枝10 g，白芍10 g，茯苓10 g，白术10 g，泽泻10 g，猪苓10 g，生姜6 g。

3 小结

傅老认为，肺胀、哮证、喘证、肺痨、肺痿等虽为不同疾患，但均有咳、痰、喘的表现，其病机不外乎咳、痰、虚、瘀，治疗当遵从“异病同治”的原则，非为它法。傅老临证50载，治疗的肺部疾患颇多，疗效均佳，而以上只是他治疗肺部疾患的冰山一角，处方看起来平淡无奇，但实为傅老治疗慢性咳喘病的心得经验所在。傅老指出，临床只要辨证准确，方证对应用之，无不效若桴鼓。