甘温除热法治疗幼儿类风湿关节炎伴发热1例

黄莉华 镇水清

湖北省咸宁市麻塘风湿病医院（湖北咸宁437021）

甘温除大热，是运用甘温、甘寒、升散的方药，治疗发热之属于脾胃阳虚，中气下陷，心火下乘土位，湿气下流肾间，而致四肢困热、五心烦热的一种治法。本法根源于《素问·至真要大论》“劳者温之，损者益之”理论，实践于张仲景的小建中汤等方，完善于李东垣的脾胃学说。其病机：由饮食、劳倦等损伤脾胃，致脾胃气虚，健运失职、升降失常、脾气下陷、气血不得生化，以致元气不足，血虚则心失所养而心火独盛，下乘土位，湿气下流于肾，肾间阴火沸，以致相火离位，上干包络而心火更盛，形成劳倦发热。治以补中土而升发阳气，适用于气虚或气血两虚而兼挟外邪的发热。其主要代表方为补中益气汤及变方益气聪明汤、清暑益气汤等。笔者长期从事风湿病临床工作，发现甘温除热法不仅可用于治疗劳倦内伤发热，还可治疗各种气虚或气血两虚发热之痹证，尤其适于长期使用激素、非甾体类抗炎药治疗后引起气虚或气血两虚之痹证。用之得法，常取捷效，现举病例加以阐述。

1 资 料

胡某，女性，8岁，2009年10月15日就诊。主诉：反复发热、关节痛伴皮疹6年。患者于6年前无明显诱因出现阵发性发热，多39℃左右，偶达40℃以上，发热时全身起红疹，双膝关节肿痛，用药退热后皮疹消退，关节疼痛亦消退。在当地服中药3个月，缓解1年余，后再次发热，双膝痛，皮疹，再服中药，效差。于2008年5月在郑州市某医院诊断为幼儿类风湿关节炎，口服双氯芬酸钠25mg，每日2次，甲氨蝶呤7.5mg，每周1次，叶酸5mg，每周1次，强的松5mg，每日1次至今。1年来间断发热，10d左右发高热1次，发热前恶寒，体温多在38.5～39℃，平时最高体温多在37.8℃左右，饮热水后能自行汗出热退，双膝肿痛，但无皮疹，热退关节痛消失。受凉或疲劳则明显加重，面色白，唇淡，气乏神疲，口和纳可，二便调，舌淡苔薄白而水滑，脉虚数。实验室检查：WBC 9.6×109/L，HGB 88g/L，PLT 498×109/L；RF 231U/L，CRP 25mg/L，ESR 140mm/h。 心电图示窦性心律不齐；X线示双侧膝关节腔积液。中医辨为气虚发热，湿困筋络。治宜：补中益气，祛湿通络。以补中益气汤为基础方：黄芪20g，太子参、白术各12g，陈皮、升麻、甘草、当归、柴胡各10g，加鸡内金、茯苓各10g，桑寄生、川杜仲、怀牛膝、桑枝各15g，并每晚服痹痛丸3g（本院中药制剂，功效：散寒化湿，通络止痛）。2剂。西药同入院时服法。服药2d后诉自觉发热稍减，大便干结，口干，喜饮，口苦，夜尿频，纳可，双膝痛不显，舌淡红苔中微白腻，脉细数。上方加芦根15g，山药、苍术、山楂各10g，炒莱菔子3g。4剂。服后体温基本正常，最高体温37.5℃以上，双膝痛好转，要求出院。予上方20剂，痹痛丸每晚3g，双氯芬酸钠25mg，每日2次，甲氨蝶呤7.5mg，每周1次，叶酸5mg，每周1次，强的松3.75mg，每日1次。2009年10月13日-2010年2月15日复诊3次，诉中途感冒3次，但体温无明显波动，双膝关节痛略有加重，余可。处理：中药守上方改黄芪15g，加鸡血藤 15g，共计150剂，痹痛丸每晚3g，双氯芬酸钠25mg，每日2次，甲氨蝶呤7.5mg，每周 1次，叶酸 5mg，每周 1次，每 2月减强的松1.25mg。感冒均在当地常规治疗。2010年3月16日患者4次复诊诉停服强的松1月半体温正常，自行停服甲氨蝶呤，双氯芬酸钠，以双腕关节肿痛灼热为主，双膝关节痛不显，口和纳可，二便调，舌淡红苔薄白，脉略数。身高增长2cm，风湿全套正常，血常规正常，肝肾功能正常。予归脾汤加减：黄芪12g，太子参、当归、白术、龙眼肉、甘草、酸枣仁、茯苓、远志、木香各 10g，白花蛇舌草 30g，猪苓、泽泻各 10g，忍冬藤、豨莶草、桑枝、鸡内金各10g，保和丸6g（包煎）。60剂。夜服鳖甲风湿丸3g，乐力钙1.0g，每日1次。巩固治疗。

2 讨 论

患者2岁发病，正气未充，稚阴稚阳，又经大量激素和祛风湿中药治疗，损伤脾胃，面色晄白，身体单薄，气乏神疲，谷气不胜阳气，下陷阴中而发热，长期低热不退。风寒外伤其形，为有余；脾胃内伤其气，为不足。宗《素问·至真要大论》“劳者温之，损者益之”之旨，大忌苦寒之药，惟甘温补中、甘寒泻火为宜。故投补中益气汤，全方甘温大补脾胃，益气升阳，患儿年幼久病，多兼食滞，故加健脾消食导滞的茯苓、山楂、建曲、炒鸡内金、保和丸等，以助健运而利气机，气通则湿化。同时湿邪阻滞经络，故加桑寄生、杜仲、怀牛膝、桑枝、忍冬藤祛风通络止痛。全方配伍甘养温运，补而不腻，温而不燥，使脾胃气复，则枢机运转，清升浊降，即气旺则能生血，血旺则心火自潜而热退。患儿进药百余剂，诸症渐平，顽疾告愈。