唐蜀华教授治疗心力衰竭经验简介

周 江

南京中医药大学第一附属医院（江苏南京210029）

唐蜀华教授祖籍江苏常州，出生于中医世家，幼承家训，耳濡目染，博览群书，又受正规大学本科教育，先后师从邹云翔、邹良才、周仲瑛等名老中医，开拓思路，潜心研究，长期从事中医内科诊疗，尤擅长心血管疾病的治疗。曾担任江苏省中医院院长，主任医师、教授、博士生导师，享受国家政府津贴。恩师为人谦逊、和善、正直、医术精湛、术道并茂。笔者有幸参加第4批全国老中医药专家经验继承工作，跟随唐蜀华教授学习为医之道、为人之道，受益匪浅。

唐师认为现代中医一定要在传统中医的基础上有所发展、有所突破。中医不但能治疗慢性病，也能参与危重急症如心力衰竭，多器官功能障碍综合征等的治疗。现将唐师中医治疗心力衰竭的思路叙及如下。

1 以传统中医辨证论治为主线

唐师认为，中医学对心力衰竭早有认识，如《素问》曰“夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也”；《金匮要略·痰饮病篇》曰“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮”；孙思邈《备急千金要方》中有“心衰则伏”，是中医古典文集中最早有“心衰”一词的记载；任继学《悬壶漫录》则以“心衰”作为中医病名；1997年10月《中医临床诊疗术语》中以再次肯定了其病名的内涵。

唐师认为心衰的病因可归于心之诸病，如久患心悸、胸痹、真心痛、肺胀等，禀赋薄弱、心阴受损、心阳耗竭，使气血体液运行不利，奉养无权。复因外感、劳倦、情志过激因诱发而加重。病理机制乃心之气阳亏虚为本，血瘀、水饮停滞为标，病位主要在心，与肺、肾密切相关，并可涉及肝、脾。总之“心动则五脏六腑皆摇”，导致多脏腑功能失调，五脏精髓俱耗，阴阳两竭，病情笃重。以此病因病机立论，中医药治疗以益气温阳、活血利水为主，以此为常，它法为变。

2 以西医之病理生理为辅助

唐师除对中医辨证论治有很深的造诣，对西医生理病理亦有很广泛的了解。其认为目前已经明确心力衰竭是神经激素－细胞因子系统的长期、慢性激活，促进心室重塑，形成了心功能的进行性恶化，故治疗的关键是阻滞神经激素、阻滞心室重塑的恶性循环，着眼于长期的修复性策略，改变衰竭心脏的生物学特性。西医以血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂为主的治疗方案，已被循征医学证明能降低心衰患者的死亡率和再住院率。故现代中医药治疗心力衰竭时除了传统中医辨证论治以改善症状之外，也应着力于改变衰竭心脏的生物学特性。

3 遣方用药时需参考现代药理知识

3.1 补心气以黄芪为首，人参为备，白术为辅，慎用炙甘草 唐师认为心衰患者以心气亏虚证（以心悸、气短、乏力为主症的）贯穿于心衰的全过程。故补益心气是治疗心衰的主法，但必须顾护脾胃之气。补心气以黄芪为首，人参为备，白术为辅，慎用炙甘草。黄芪补气升阳、利水消肿，治心衰更优于人参。因为现代药理研究黄芪能增强心肌收缩，改善心肌舒张功能；抗自由基，从而保护心肌细胞膜及胞内超微结构；抑制钙内流，改善心肌细胞代谢；降低心脏后负荷，可能降低心脏前负荷。而人参虽可峻补元气，但不能长期大量应用，一是其价格较昂贵，二是药理作用有不利于心衰的一面。人参按目前的观点看，小量短期应用尚可，长期应用则对改善心肌重塑不利，故人参治心衰效果逊于黄芪。白术，甘温，为补脾胃、益中气之要药，古方五苓散以白术为君，健脾利湿，治水湿内停，现代药理证明白术有明显、持久的利尿作用，可减少水钠潴留，改善心功能。炙甘草，甘温补气，有一定的强心作用，可以使血糖升高，并使水钠潴留，血压升高，老年心衰患者常伴糖尿病、高血压病，容易发生水钠潴留，故亦慎用。

3.2 温阳时以桂枝为先，慎用附子 气化于阳，温补心肾之阳以收化气利水之功。以往治疗心衰之病，温阳之法不可或缺，“病痰饮者当以温药和之”，“离照当空，则阴霾自散”，温阳药可以消除心衰的病理因素水饮。对于温阳药的选择。大多数温阳药归脾胃经，补阳药则走肾经。入心经的主要是附子、桂枝、肉桂等。附子为辛甘大热之品，走而不守，通行十二经，上助心阳以通脉，中暖脾土以健运，下补肾阳以复元。实验证明附子具有显著强心作用。古方参附汤、真武汤、四逆汤等均以附子为主药，治心衰凡温阳历来首选附子。桂枝，辛甘温，可温通经脉，助阳化气利水。与心衰有关的药理主要是有一定的利尿作用，故二者均可用于心衰。但值得注意的是，附子的主要强心成分为去甲乌药碱，通过兴奋β受体途径而增强心肌收缩，在强心的同时升高血压，加快心率，与现代医学治疗心衰的关键——抑制神经内分泌的毒性作用背道而驰。故唐师认为，除心衰伴缓慢心率者，最好不要长期应用附子，须用温阳药时，以桂枝为先较切合病情。

4 典型病例

黄某，男性，58岁，2009年04月14日首诊。主诉：活动后心悸气短，下肢水肿加重半月余。既往高血压病史30余年，今年1月因气喘，水肿加重，住西医院予西药治疗好转。近半月来下肢浮肿，体重增加，腹胀，活动后心悸气短乏力，但夜间能平卧，苔薄舌淡红，脉小弦。Bp170/90mmHg；坐位时不喘，颈静脉可见，左下肺闻及少量湿啰音；心率86次/min，律齐，心音略低，心界向左下扩大；下肢可凹陷性水肿Ⅲ度。中医诊断为心衰（气虚阳衰，血瘀水停证）；西医诊断为心力衰竭，原发性高血压病，高血压性心脏病。 处方：红参3g，炙黄芪 50g，白术15g，炙桂枝 10g，茯苓15g，泽泻 10g，泽兰 10g，猪苓 30g，葶苈子 15g，水红花 15g，川牛膝 10g，车前子 15g，大腹皮 10g，姜衣 3g，陈皮 10g，淫羊藿 15g，刺五加15g。7剂，每日1剂，水煎分2次温服。二诊（2009年4月21日）：服中药后尿量有所增加，下肢浮肿稍退，腹胀改善，大便1～2d一行，体质量下降1kg，苔薄舌嫩红，脉弦缓。查Bp175/90mmHg（未服降压药）；左下肺仍闻及少量湿啰音；心率68次/min，律齐，心界向左下扩大；下肢可凹陷性水肿Ⅱ度。原法酌加养阴之品之麦冬10g，玉竹15g。7剂，每日1剂，水煎分2次温服。三诊（2009年4月28日）：Bp160/90mmHg；尿量逐渐增加，下肢水肿明显减退，体重下降2kg以上，腹胀减轻，胃纳增加，脉舌如前。予原方14剂，每日1剂，水煎分2次温服。依法出入调理2月，随访1年未发。

综上所述，中医药治疗心力衰竭应注重辨证论治，兼顾现代生理病理以及药理研究知识，长期服用无副作用，疗效满意。