乳腺癌术后应用负压引流治疗的研究进展

严 梅

云南省肿瘤医院乳腺科，云南 昆明 650118

乳腺癌是妇女最常见的恶性肿瘤之一，乳腺癌根治性手术是目前国内治疗乳腺癌的常用方法，它切除范围广，创面大，术区皮瓣下可形成巨大潜在的腔隙，术中广泛清扫小血管及淋巴管，结扎不彻底可造成淋巴漏，且电刀的广泛使用可造成脂肪液化，因此术后术区必然存在大量的积血、积液，如果排出不及时或引流不畅会防碍皮瓣与深部组织的黏附与生长，使置管时间延长，增加逆行感染的机会，Somers［1］和 Cameron［2］等认为引流不畅是造成乳腺癌改良根治术后皮下积液的重要原因，而皮下积液会加重皮瓣张力，导致血循环障碍，引起皮瓣坏死、感染及加重患侧上肢水肿，皮下积液还会干扰吞噬细胞和成纤维细胞等的活动，阻碍毛细血管的新生，因此乳腺癌术后采取有效的引流非常重要。目前国内常采用负压引流方式排出乳腺癌术后积液、积血［3］。现将乳腺癌术后负压引流治疗的研究进展综述如下。

1 乳腺癌术后负压引流治疗的作用

负压引流治疗技术能有效地预防伤口积液，加快腔隙闭合和伤口的愈合，其机制是及时吸出伤口渗液，防止液体积聚而成为细菌培养基，可吸除伤口局部死组织、分泌物、细菌等，减少细菌定植，保持伤口床洁净和适度湿润，有利于组织生长和防止或控制感染，迅速激活慢性伤口内修复细胞，增强白细胞活性及其吞噬功能，促进伤口愈合;同时减轻伤口淋巴细胞浸润，减轻伤口周围水肿，促进局部血液循环，促进增生期胶原合成和修复期收缩性纤维合成，汤苏阳等采用免疫组化技术检测慢性伤口治疗前后增殖细胞核抗原 (proliferating cell nuclear antigen，PCNA)表达及标记指数和胶原颗粒变化，证明负压治疗可增强慢性伤口表皮基底细胞、成纤维细胞、血管内皮细胞的增生活性，促进慢性伤口细胞的有丝分裂和增殖，从而加速肉芽的生长速度，促进愈合。负压可以使细小动脉扩张、有丝分裂增加形成新的血管床，还可去除多余液体、减轻水肿，改善局部血液循环。汤苏阳［4］等认为负压引流能显著提高创面血流量，促进坏死组织和细菌清除，加速肉芽组织生长和细胞增殖修复，促进毛细血管新生。Bonnema［5］等认为手术后创面良好负压引流是预防术后并发症的有效手段之一。通过临床实践证明负压引流治疗技术改善了引流效果，加快腔隙的闭合和伤口愈合、大幅度减少抗生素的应用，缩短住院时间，减少医护人员工作量。有研究证实［6］，负压疗法对人体血压、脉搏有一定的影响，但这种影响是短暂的，对左心室容量及心脏活动无显著影响，是一种安全有效的物理疗法。

2 乳腺癌术后负压引流治疗的方法

2.1 负压封闭引流治疗技术 (vacuum sealing drainage，VSD)此技术于1993年由德国外科医师Wim Fleischmann［7］博士最先提出并应用于创面感染的预防与治疗，后经裘华德［8］教授引入我国并改良应用于骨科、腹部外科、妇科等手术中，是近十年兴起的一种加快患者伤口愈合的新型方法。近几年随着研究和实践的深入，此技术已应用于乳腺癌根治术后的伤口治疗，被认为“对传统外科引流做出重大改进、有独特优越性的新型引流技术”。其基本设计原理为高效引流，全方位、高负压下使引流区“零积聚”，预防堵管。为保证被引流区有足够的负压而使用封闭敷料隔绝被引流区与外界的交通，实际应用中，先用医用泡沫包裹多侧孔引流管，再用透性粘贴薄膜封闭引流外口或引流伤口区，负压值要求达到－80 kPa(－600 mmHg)以上，治疗压力多选择在－60 kPa(－450 mmHg)左右，接通高负压源，组成高效引流系统。应用研究显示，由于经过柔软泡沫材料的中介作用，使负压均匀分布于引流区的表面，因而可有效地防止传统负压引流时可能发生的脏器或组织被吸入引流管所致的堵管、出血、坏死等并发症。王玉楼［9］等认为Dr－ainobag真空高负压技术使组织渗出迅速减少，渗出期明显缩短，术后置管平均时间缩短，能有效预防术后并发症发生，缩短了病人的住院时间。

2.2 封闭负压辅助闭合技术 (vacuum—assisted closure，VAC) 此技术于1997年美国外科医师 Argenta［10］首创，是传统低负压持续吸引的改良方法，临床实践中，乳腺癌术后在低负压持续吸引的基础上加适当压力外包扎固定。此技术的基本方法为根据伤口大小修剪合适的医用泡沫，并准备多侧孔的硬质硅胶引流管，将修剪好的泡沫置于伤口床，有创腔时，将泡沫按创腔的二分之一大小修剪后填入伤口，戳孔放入引流管，用透明粘贴膜覆盖整个伤口表面，并包括伤缘处正常皮肤2—3 cm，通过粘贴材料上附带的管道做负压吸引治疗，连接负压进行吸引治疗，采用低负压循环式或持续式吸引，负压直接作用于伤口表面，以增加局部血流量、激活伤口内细胞活性为主要目的，治疗压力为－6.67～－26.7 kPa(－50～－200 mmHg)，多数选用－16.67 kPa(－125 mmHg)，较低压力6.67 9.33 kPa(50～70mmHg)适用于浅表性溃疡，较高压力20 kPa(150 mmHg)适用于有大量渗出的全层伤口，特别是有潜行的伤口。对于感染或难治性伤口应尽早清创，开放腔隙，不遗留引流死角。

2.3 Dexon缝合加Redon负压引流技术 丁克峰［11］等以Dexon皮内缝合加Redon负压引流方法改进乳癌改良根治术后创面的方法，即乳腺癌改良根治术完毕后，用穿刺针在局部引导放置引流管并固定，剪去穿刺针，Dexon3－0吸收线皮内缝合创面，缝合要求密闭平整，中心负压吸瘪创面，以纱布均匀按压使皮肤和胸壁展平紧贴，皮内引流管接通引流瓶上的外置引流管，打开负压控制开关。在Dexon皮内缝合创面密闭的基础上Redon负压引流瓶100kpa高负压值，使皮肤和胸壁紧密相贴，有利于皮瓣借助胸壁的渗透营养，创造良好的愈合环境，促进组织再生，避免皮肤坏死，此方法使手术创面充分引流，明显降低了并发症的发生，缩短住院时间，有利于患者尽早实施其他综合治疗。

2.4 负压引流装置

2.4.1 高负压引流装置 临床上常用的有以下几种装置:Drainobag［9］真空负压引流瓶，由德国贝朗医疗公司生产，由穿刺隧道针、引流管和负压瓶组成，穿刺隧道针由符合DN标准的不锈CRNI钢构成，引流管带有硬质网眼，外径0.4cm，内径0.3cm，负压瓶外接引流管，容器外有刻度(0～600ml)，负压力值是90kPa;Redon［11］负压引流管和引流瓶为德国贝朗公司生产，引流管为带穿刺钢针的硬质网眼引流管 (外径0.4cm，内径0.3cm)，负压瓶带刻度容器(600ml，压力值100 kpa)，并有压力指示泵，该引流管和引流瓶为一整体装置，手术操作简便，持续稳定负压能有效防止逆流交叉感染的发生，克服了以往电动负压引流设备机械噪音等缺陷，患者床边携带方便，不影响休息;应用中心负压设施［12］，使用时将中心负压阀按好，无菌衔接管分别接在患者体外衔接管、负压阀和负压瓶上，负压可维持在500mmHg左右。

2.4.2 低负压引流装置 临床上常用的有以下几种装置(我科目前均在使用):一次性负压引流盒在扁瘪状态可保持－5.0kpa的负压状态，负压盒膨隆后，在夹闭胶管的前提下，挤出袋内气体，使之重新恢复负压;一次性手雷式负压球在扁瘪状态可保持－2.6kpa的负压状态，压力较低，其压力大小可根据需要挤压手雷调控;电动式低恒压吸引器可保持最大负压为－20kpa，由恒压负压瓶和重力抽吸筒组成，重力抽吸筒的上口接嘴通过导管与恒压负压瓶的导管接嘴相连接，在恒压负压瓶、瓶盖和重力抽吸筒之间的壁上设有固定挂钩，该恒压引流器，不仅设有对引流管的固定装置，防止引流管的脱出，而且设有恒压的负压吸引装置，使引流管在引流过程中，始终处于设定的负压吸引力下进行吸引，目前有DY－1型电动负压吸引器，它能保持持续均衡的负压，在断电的情况下也能保持短暂有效的负压，有防倒流装置，安全可靠，且不受皮肤、体位及外力的影响，引流瓶容量为1000ml，其缺点是体积较大且较重，不方便携带，患者穿衣和上卫生间不方便，瓶体较大，不仅其清洗消毒十分麻烦，消毒后需要较大的贮藏柜贮存，而且贮存时间短，长期公用有引起交叉感染的危险。还有DYX－2A型电动负压吸引治疗仪，此装置能随意调节负压，体积较前者小且较轻，倾倒液体较方便，但断电后负压值为零。

3 讨论

3.1 负压引流方法的选择 应根据乳腺癌手术方式、术区愈合的情况来进行选择。乳腺癌根治术、扩大根治术、改良根治术早期由于术中组织切除范围较大，渗血、渗液较多可应用负压封闭引流治疗技术或Dexon缝合加Redon负压引流技术，而乳腺癌保乳术、姑息性单乳切除术、乳房重建术、前哨淋巴结活检术、术后血清肿或顽固性血清肿、难治性伤口、感染性伤口可应用封闭负压辅助闭合技术，外加适当的加压包扎。

3.2 负压引流治疗的负压值的选择 负压吸引强度非常关键［13］，若负压太小，不能有效的排出积血、积液;若负压太大，易将引流管口吸闭和，引起皮瓣肌层损伤，甚至于血管、神经损伤或出血，造成血液循环障碍。适宜的负压吸引强度使皮瓣和胸壁之间的间隙减少到最低限度，并有效消除呼吸运动及肢体功用锻炼时皮肤和胸壁之间产生的剪切力，利于皮瓣的生长和减轻活动时的疼痛。笔者认为负压吸引强度应根据乳腺癌改良根治术后的引流量进行适时调整，术后48小时为炎性渗出期，48小时后肉芽组织增生，胸壁皮瓣内毛细血管开始新生，产生新的供血，渗液随之减少，整个置管期间不应固定负压值不变，引流量较多时可持续维持高负压，但引流量较少时应相应调整负压值。Argenta［14］等报告，通过对300例各类创面的治疗结果观察，认为在－16.67 kPa压力下能较快消除慢性水肿，增加局部血流，促进肉芽组织生长。

3.3 维持持续均匀的负压吸引的重要性 持续均匀的负压吸引可使皮瓣和胸壁之间产生一种均匀的粘贴力，该力可阻止小血管、毛细血管出血，组织淋巴液渗漏，减少炎性渗出而又不影响皮瓣的血液循环，有利于吞噬细胞的活动和成纤维细胞的形成，促进毛细血管的新生，可明显减轻组织脂质过氧化反应，增强自由基的清除力．改善局部代谢，减轻缺血性损伤，对缺血组织有明显的保护作用。Morykwas［15］等检测猪全层皮肤新鲜缺损创面血流量，发现持续在 －16.67 kPa压力下局部血流速度增加，峰值可达到基线血流的4倍，如间断性施以负压，则给负压时血流量增加，去负压时血流量下降。建议对急性伤口早期 (48 h内)采用持续式吸引，以充分引流分泌物，若分泌物较多，可适当延长时间。

3.4 目前国内常采用腋下+胸壁双管密闭负压引流方式［16］，采用“Y型”引流管接负压装置引流，“Y型”引流管应选择硅胶材质，以防受加压后踏陷，引流不畅。外加压包扎压力应适宜，若包扎过紧可影响血管新生，受压

的皮瓣易产生水泡及坏死，且不能及时观察皮瓣及腋窝下积液情况，易致胸廓压迫产生胸闷、呼吸不畅。

4 小结

乳腺癌术后应用负压引流治疗可增加创面血流量，改善微循环，促进组织愈合;及时去除多余液体，减轻组织水肿，增加组织灌注，促进微血管扩张、有丝分裂增加形成新的血供;抑制细菌繁殖，增加组织抗感染能力;减轻术后免疫抑制;及时清除脱落的坏死组织及部分代谢产物，减轻有毒物质吸收;激发相关生长因子，促进创面愈合，但应根据乳腺癌手术方式、术区愈合的情况来选择适宜的负压引流治疗方法，选择适宜的负压值以及维持持续有效的负压吸引，以保证负压引流治疗的有效。

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［16］左文述主编．现代乳腺肿瘤学．济南:山东科学技术出版社，2006，1458－1471．