PCNL肾穿刺失败小切口手指引导肾穿刺成功 (附16例报告)

黄秀华 王克仁 黄开英

贵州省石阡县人民医院外一科，贵州 石阡 555100

经皮肾取石术 (PCNL)最早开展于1984年广州医学院附属医院［1］。现在它是一种安全、创伤小、出血少、成熟、普遍开展的微创泌尿外科腔镜技术。经皮肾手术的成功首先是肾穿刺的成功。据报道作经皮肾手术1780例穿刺失败例数为301例，约占17%［2］。我院从2005年5月至2010年1月开展微创经皮肾取石术305例，常规穿刺失败42例，占15%。之前中转开放性取石24例，后改用小切口手指引导肾穿刺成功16例，使患者作经皮肾取石手术成功，避免再次中转作开放性取石，疗效满意，现报告如下。

1 临床资料

本组病例16例，年龄17～73岁，平均年龄38岁。女性9例、男性7例、左侧6例、右侧10例，输尿管上段结石左侧3例、右侧2例，肾结石左侧3例、右侧8例，无肾积水10例、轻度肾积水6例。结石最大径1.2～3.0cm。术中在常规B超、C臂引导下穿刺失败12例、术中操作通道丢失2例、术中扩张时斑马导丝滑脱后在B超、C臂引导下再次穿刺失败2例。后均采用小切口手指引导肾穿刺成功。所有病人术前常规行B超、KUB+IVU、血尿常规、心电图、生化、输血前5项检查。若泌尿系有感染常规抗感染治疗后再手术治疗。有肾绞痛患者术前予止痛、对症治疗。

2 方法

所有手术处理方法与微创经皮肾取石术方法基本相同。患者都在连续硬膜外麻醉下进行。先取截石位，在输尿管镜下患侧植入F4－F6输尿管导管。退镜上导尿管。后俯卧位。腹部垫小枕头。在B超、C臂定位穿刺失败处 (左侧11肋间腋后线与肩胛下角线之间区域，右侧12肋下腋后线与肩胛下角线之间区域)或经皮肾扩张鞘脱落处。沿此处皮肤切开2～4cm，血管钳钝性分离腰部肌肉。小拉勾拉开切口，剪开腰部筋膜，伸左手手指进入肾周间隙，根据结石位置选择肾穿刺点。一般选择肾中盏后组为穿刺点。穿刺前助手从输尿管导管注入盐水造成人工肾积水。穿刺时手指扪及肾脏穿刺针从手指尖端扪及肾脏处穿刺进针1～3cm、相当于扪及肾脏穿刺。见液体流出、证实穿刺成功。植入斑马导丝、予经皮肾扩张器扩张至F16－F18，予输尿管镜或经皮肾镜碎石取石，术后植入肾造瘘管。小切口内植入肾周引流管。切口缝合2针。并固定引流管。

3 结果

本组16例患者经过小切口手指引导下穿刺全部成功。顺利完成经皮肾取石手术。无中转开放取石。术中出现小切口渗血2例，经过止血纱布切口内填塞压迫止血、小拉勾拉开切口、缝扎止血处理后未再出血。术后观察病人疼痛、下床活动、进食情况与穿刺成功作经皮肾取石术病人无明显不同，与中转开放取石病人有明显区别。

术后肾造瘘管无出血，5～7天予拔出。肾周引流管无出血，6～8天拔出，伤口7－9天拆线、甲级愈合。平均住院天数12天左右。术后随访病人无腰痛、切口区麻木。肾脏功能恢复好。小切口手指引导肾穿刺与常规B超、C臂引导下穿刺唯一的区别是穿刺处切口稍长。但比开放性手术切口 (一般约12cm长)的创伤要轻得多。小切口手指引导肾穿刺术。它是保证肾穿刺成功的补救措施，是保证经皮肾手术成功的必要条件。它具有创伤小、出血少、安全性好的特点。是对经皮肾取石术穿刺失败、而又要避免开刀的一项重要方法。是对肾穿刺失败值得推广的一项补救方法。

4 讨论

经皮肾取石术是治疗上尿路结石的一种微创、安全、成熟、普遍开展的泌尿外科微创腔镜手术。而经皮肾手术的成功首先是肾穿刺的成功。临床导致肾穿刺不成功的常见原因有:无明显肾积水的上尿路结石，输尿管导管未插入到肾集合系统使人工肾积水不理想。扩张时导丝滑脱、操作时通道丢失。还有C臂、B超影像效果差、病人过度肥胖、穿刺针质量等都可能造成肾穿刺失败。而传统穿刺不成功的病例大多数都中转开放取石、或用其他方式取石如腹腔镜取石，或终止手术二期处理。采用小切口手指引导肾穿刺术是对常规肾穿刺失败、术中操作通道丢失的一种补救措施。它使经皮肾手术继续进行，它减轻了病人的痛苦、费用及住院时间，避免病人开放取石。当然小切口也有它的风险及并发症，如损伤肋间神经、血管、胸膜、及腹腔邻近器官，对切口大出血不易控制。要求小切口尽量钝性分离，操作时动作轻柔。遇到出血先止血纱布压迫止血，若不理想再考虑适当延长切口，充分暴露出血处予缝扎止血。小切口手指引导肾穿刺术，不是经皮肾取石术常规穿刺方法的一种。它是对任何肾穿刺失败而采用的一种有保障的肾穿刺成功的一种措施。它对经皮肾手术的成功、是否中转开刀起着决定性作用。它具有创伤小、安全性高、手术时间短、病人痛苦小的特点。是值得借鉴的一种穿刺方法。

［1］孙红玲，杨少芳.万例经皮肾取石术护理配合回顾性分析［J］.第十六届全国泌尿外科学术会议论文集，2009.

［2］曹友汉，等.现代泌尿外科杂志［J］.南华大学附院，2007，12(2).