准分子激光上皮下角膜磨镶术联合丝裂霉素治疗LASIK术中不完全瓣疗效分析

周 蓉

贵州省贵阳市第一人民医院眼科，贵州 贵阳 550004

不完全瓣准分子激光原位角膜磨镶术 (LASIK)是屈光手术的主流，因其术后反应轻、恢复快、矫正屈光范围大和屈光回退少等优点在临床广泛应用，是目前角膜屈光手术中较理想的术式。近年来，有文献报道使用准分子激光屈光性角膜切削术 (PRK)治疗LASIK的角膜瓣并发症，但PRK术后存在剧烈眼痛、视力恢复缓慢，尤其是前弹力层缺如使角膜基质床暴露易导致角膜上皮下雾状混浊(Haze)的形成、屈光回退等诸多缺点，同时伴随LASIK手术创伤，加重角膜创伤而降低角膜修复能力，因此我们尝试用准分子激光上皮下角膜磨镶术 (LASEK)即改良的PRK手术处理LASIK术中的不完全瓣，同时应用丝裂霉素C(MMC)有效抑制Haze的形成及屈光回退，现将临床疗效观察报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

我院自2004年～2010年开展LASIK手术5000多例中发生不完全角膜瓣的10例 (10眼)患者，发生率为0.02%，其中8男性，2女性，年龄为18～35岁，近视屈光度 －3.50－6.00D，散光 －0.75－1.00D(平均 －0.80D)，角膜中央厚度516－586 pm(平均545μm)，术前眼部检查和角膜地形图正常。均用博士伦Hansatome微型板层刀制作角膜瓣，术中发生不完全角膜瓣的情况如下:均为位于角膜鼻下方的大小不等不完全角膜瓣。本文10例发生不完全角膜瓣原因可能为:6例是手术中抽吸负压没有达到正常标准，在板层刀运行过程中眼球发生上转。1例是板层刀运行过程中脚踏板阻塞，阻碍微型板层刀运行。3例是小睑裂患者，开睑器机械阻碍微型板层刀运行，术中调整开睑器时，负压抽吸作用丢失而形成。

1.2 改作LASEK手术方法

将不完全瓣准确复位，用吸血海绵吸净层间水分，停留约5 min，滴表面麻醉剂 (倍诺喜)2～3次，用8.5mm的直径酒精棉片浸润20秒钟，用上皮刀轻轻将上皮掀起，激光治疗后，用体积分数0.02%MMC溶液的棉片覆盖在角膜基质表面10秒后去除棉片，用BSS液彻底冲洗 (约20mL)，将有活性上皮瓣复位，戴日抛型接触镜，滴洛美沙星滴眼液和贝复舒滴眼液 (重组牛碱性成纤维细胞生长因子21000IU/5mL)滴眼各1滴，手术完毕。

1.3 术后处理

术后1天裂隙灯显微镜检查角膜接触镜的位置及角膜上皮修复及不全瓣的情况，给予贝复舒滴眼液 (重组牛碱性成纤维细胞生长因子21000IU/5mL)滴眼，每天4次，建议此眼液最好用到上皮愈合完整后停药，改用玻璃酸钠眼液滴眼;妥布霉素滴眼液 (3g/L)滴眼，每天4次;刺激症状严重者给安特滴眼液 (1g/L)滴眼，每天4次。建议术后1天用1g/L艾氟龙眼液滴眼，每天4次，并逐月递减1滴，直至术后4个月，一些术者认为术后上皮完整后激素用药，但我们认为预防haze及上皮植入更为首要。术后4天取出角膜接触镜。术后1周、2周、1个月、2个月、3个月、6个月，定期随访，2周测1次眼压，并查裸眼视力、角膜Haze、屈光度等。

2 结果

所有患者手术顺利。术后1天，4例患者主诉轻度疼痛，稍有异常感，1例上述症状稍重，1例除以上症状外上睑皮肤轻度水肿，4例不完全瓣的患眼与对侧健眼症状基本相似。术后4天，取出角膜接触镜，角膜上皮完整，6例6眼上述症状消失，视力和屈光度3－6个月已基本稳定。全部10眼中3个月时角膜Haze情况0级5眼，0.5级3眼，1级2眼大剂量激素充击治疗2月后haze基本消失，无最佳矫正视力较术前下降，屈光度为－0.50一+0.50 D，术后裸眼视力均为1.0－1.2，LASIK角膜瓣下无上皮内生、异位等并发症发生。

3 讨论

LASIK术中发生不完全瓣的原因主要有:(1)各种原因导致的板层刀卡刀，如板层刀运行中遇到眼睑皮肤、睫毛、开睑器等;(2)切瓣过程中突然脱负压，如假性吸引、患者挤眼、睑裂过小负压吸引环未与眼球紧密接触，或操作者上提力量过大等。虽然不完全瓣发生待3～6个月后二次手术，一般都能取得较满意的效果。

然而，我科不全瓣发生率为0.02%，虽然极严格控制发生率，但在lasik手术中仍将面临微型 (机械)板层刀制作角膜瓣术时带来并发症，如不完全瓣，游离瓣，厚薄不均匀瓣，纽扣瓣等，是绝对不可能完全避免，尤其是微型板层刀在制作角膜瓣中间停止，产生了一个部分角膜瓣或不完全角膜瓣，Farah等［1］报道发生率最多为3%，随着微型板层刀改进以及手术医生技术成熟，不完全瓣发生率会逐步降低。一旦发生不完全瓣将等待3～6个月重新施术，一般都能取得较满意的效果。LASEK［2］手术取代PRK，其由Gamellin于1999年首创，是保留活性角膜上皮的PRK，弥补PRK术后角膜上皮屏障功能的缺乏，减轻疼痛，加快有效视力的恢复，降低haze的发生率，减少潜在感染风险，但术后仍不免出现Haze和屈光状态回退。考虑以上诸多因素，我们尝试用LASEK+MMC治疗LASIK术中不完全瓣，效果较单纯PRK稳定，降低了Haze的发生率及屈光回退、不全角膜瓣无上皮内生、异位等并发症发生，但是上皮的愈合较单纯PRK稍慢，可能与MMC的药性有关［3］。

本文从10例病人可得出结论:(1)中低度近视LASIK不完全角膜瓣术中可以改作LASEK手术。LASEK主要是角膜上皮下雾状混浊 (haze)的并发症，目前治疗及预防haze方法是术中应用0.2g/L丝裂霉素C溶液，在本组病例中已应用，因为担心0.2g/L丝裂霉素C渗入不完全角膜瓣下造成角膜基质的损伤，故减少浸润时间和采用丝裂霉素棉片浸润。(2)应当彻底冲洗不完全角膜瓣层间无异物和确保不完全角膜瓣牢固贴敷后，再行LASEK手术。(3)较薄的不完全角膜瓣如范围超过瞳孔中心仍建议可行LASEK治疗无论近视度数高低，但也有一些学者不主张，因为刮除角膜上皮后再进行准分子激光扫描，切削的角膜基质较多，导致角膜瓣游离和脱位，但我认为3－6月后再次手术同样存在角膜瓣游离和脱位的风险。

总之，准分子激光上皮下角膜磨镶术联合丝裂霉素治疗LASIK中不完全瓣是安全有效的，因为本组患者疗效较稳定。我们仍探索制作更安全、更薄接近前弹力层的角膜瓣，将给予上皮瓣技术和薄瓣技术更大的包容性，在一个追求最佳的角膜创伤愈合的过程，仍然需要不断探索。

［1］Farah SG，Azar DT，Gurdal C，et al.Laser in situ keratomilcusis:Literature，review of a developing technique［J］.J Cataract RelY，net Surg 1998:24(7):989－1006.

［2］Scerrati E.Laser in situ keratomilcusis vs.Laser epithelial keratomilcusis(LASIK vs LASEK).J Refract Surg，2001，17(2 Suppl):S219－221.

［3］邓吕红，刘二华，李伟力.准分子激光术中丝裂霉素应用疗效的观察［J］.南华大学学报 (医学版)，2010，(03):90.