C型臂下射频热凝靶点消融术治疗腰椎间盘突出症疗效分析

王希峰 姚 刚 邓长云 虎 猛 龚庭举 李 赢

宁夏回族自治区第五人民医院灵武中心医院骨科，宁夏 灵武 751410

近些年逐渐兴起的微创介入治疗，因其创伤小、不破坏脊柱稳定性、并发症少、疗效好等优点在临床应用日益广泛。射频热凝靶点消融术是一种治疗腰椎间盘突出症的微创方法，2000年7月被FDA批准用于治疗腰椎间盘突出症［1］。我科自2010年开始采用该项技术治疗颈腰椎间盘突出症患者，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组32例，男22例，女10例，年龄26～70岁，平均年龄45岁，病程4周～15年，腰4－5椎间盘突出13例，腰5骶1椎间盘突出7例，腰4－5、腰5骶1椎间盘均突出12例。纳入标准:临床确诊腰椎间盘突出症，术前经CT或MRI扫描确定无髓核及后纵韧带钙化。禁忌症:合并有严重椎管狭窄和侧隐窝狭窄者，髓核游离于椎管内者，合并有出血性疾病、心肺等严重疾病者，椎间盘危像和马尾神经综合症者，各种因素致同一间盘二次手术者。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 术前应做心电图、胸部X线片、血常规、出凝血时间、肝肾功能、空腹血糖及腰椎正侧位片、腰椎CT或MRI检查。

1.2.2 仪器设备 采用北京北琪科技有限公司R－2000B温控射频热凝仪及配套的穿刺针和电极针，SOM－ATOMAR.C形臂X线机和专用的手术包。

1.2.3 手术方法 ①靶点选择:术前根据腰椎正侧位X线片、CT或MRI，确定病变部位，测量并计算出皮肤穿刺进针点及进针的深度。计算方法:通过CT片的比例尺，测出椎间盘突出物顶点距离正中线的距离，该距离即是在皮肤穿刺点棘突中线旁开的距离。深度测量公式:穿刺针工作端长度 (0.5cm) ×2－突出物的高度。例如:椎间盘突出距椎体后缘0.6cm，用工作棒长度是0.5cm，纺锤形损毁球的长度约是0.5cm×2，进入椎间隙的深度则是0.5cm×2－0.6cm=0.4cm。②穿刺途径:旁侧型突出20例，穿刺途径经小关节内缘;中央型突出12例，穿刺途径经硬膜囊10例，2例症状局限在一侧，穿刺途径经小关节内缘。③操作方法:患者俯卧于手术床上，腹部垫薄枕以增大相应的椎间隙而便于穿刺。根据术前确定的治疗靶点及设计的穿刺途径，在C形臂X线机下确定皮肤穿刺点并做标记。常规消毒铺巾，用无菌罩罩好C形臂机头，局麻后选用22 G/97mm/0.71mm/0.20mm/5mm(针号/长度/外径/内径/工作端长度)的穿刺针从标记处刺入到黄韧带，再拍正位X线片以确定穿刺针在正位上的位置与术前的设计靶点正位位置是否相同。用C形臂拍侧位X线片，以确定穿刺针在侧位上的位置与术前的设计靶点侧位位置是否相同，在透视下按术前要求的靶点的深度穿刺到椎间盘内。穿刺针刺到神经根产生放射痛时，应略退针，稍微调整进针方向再缓慢刺入。拔出穿刺针芯，将匹配的电极置入穿刺套管针内，接好导线，然后打开射频机，显示阻抗150～250 Ω之间，用高频0.8～1.0mA，低频2.0～3.0mA刺激无异常反应后，依次用60℃、70℃、80℃射频热凝靶点技术各治疗一个周期，92℃治疗3～5个周期。椎间盘突出超过0.6cm者，靶点治疗完毕后，再刺入约0.5cm做92℃治疗3～5个周期后关闭射频机，拔针;清洁消毒术野，粘贴敷料，以腰围固定手术部位。④术后处理:卧床休息3d，以避免头晕、头痛等低颅压症状的出现，预防性静脉点滴抗生素3 d，以预防感染的发生，常规给予脱水剂及神经营养药物等，腰围制动3周。

1.2.4 评价 疗效评价依据术后的随访结果，采用Mac-Nab功能评价标准［2］评价疗效。显效:症状完全消失，恢复正常活动;有效:症状较术前明显改善、偶有疼痛酸胀不适，不影响工作和日常活动;无效:症状无改善，疼痛无改善。

2 结果

32例全部获得病例随访，时间6～12个月，平均9个月，显效10例 (31.25%)，有效18例 (56.25%)，无效4例 (12.5%)，总有效率达87.5%。术后次日出现轻度体位性头晕、头痛等低颅压症状1例，经头低足高位卧床休息及补液等处理，1～3d后症状消失。

3 讨论

治疗腰椎间盘突出症的方法有保守、微创、手术等多种。保守治疗方法在没有微创和手术这两种方法以前发挥了很大的作用，特别是对初次发病突出物较小、症状较轻的患者起到了积极的作用。手术治疗腰椎间盘突出症亦有良好效果，但术后复发者再手术难度大且患者畏惧手术的风险。微创介入治疗具有损伤小、安全以及费用低等优点，越来越受到患者及医生的重视和接受。目前的微创治疗方法中射频热凝靶点治疗技术是直接把突出致病部位的髓核变性，凝固、收缩、减少体积而解除压迫，并直接阻断髓核液中糖蛋白和B蛋白的释放，同时温热效应对损伤的纤维环，神经根水肿，周围神经根的炎性反应起到良好的治疗作用，并能有效的维护脊柱正常结构，是一种安全有效，前景良好的微创治疗椎间盘突出症的新手段［3］，射频热凝术经过国内外一些医疗机构的临床应用证实是安全有效的［4］。由于穿刺技术要求高，且毁损范围较小，故在操作过程中，必须精确地选择靶点，在穿刺过程中，不能轻易进人椎管，在黄韧带上调整好穿刺角度，在正位上和侧位上准确定好位后，有把握地穿刺到靶点。当穿刺到靶点后不要将针进人椎间隙内过深，否则毁损不到突出的髓核达不到治疗效果。治疗完后用宝泰松注人硬膜外间隙以减轻神经根的水肿。本组疗效较差的病例中，多合并有突出物的钙化，4例无效者有3例有突出物的钙化，1例有黄韧带钙化，因此合理选择病例至关重要。

［1］Chen YC，Lee SH，Chen D.Intradiscal pressure study of percutaneous disc decompression with nucleoplasty in human cadavers.Spine，2003，28(7):661－665.

［2］滕皋军主编.经皮腰椎间盘摘除术［M］.南京:江苏科学技术出版社，2000.93－96.

［3］刘方伟，张小海，刘田福，等.射频靶点热凝椎间盘修复术治疗椎间盘突出症200例［J］.陕西中医，2008，29(7):347－349.

［4］杨利学，谭龙旺，李小群，等.CT引导下射频热凝术对腰椎间盘突出症髓核即时回缩效应的临床观察［J］.中国骨伤，2008，21(9):319.