急症患者气管切开术后的临床护理

刘淑芳

（吉林省大安市第一人民医院，吉林 大安 131300）

气管切开术系切开颈段气管，置入金属气管套管，以达到解除因呼吸功能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难为目的的一种常见手术。该手术是解除危重患者呼吸道梗阻、保持呼吸道通畅的有效的治疗措施，由于气管切开是一种人工气道，术后空气直接进入气管，加上此类患者的抵抗力一半低下，若临床护理不当，极易引起呼吸道感染。气管或肺部感染可直接危及患者的生命。因此，加强气管切开术后护理是防止感染、提高治愈率的关键。为此，笔者总结护理气管切开术后患者的体会，以与广大同仁探讨。

1 基础护理

1.1 病室管理

患者行气管切开术后，外界空气经过人工气道直接进入气管，失去了鼻腔对吸入空气的生理保护作用，如加温、湿润、过滤等。因此，病室应保持适当的温度和湿度，其中室温在以20℃～24℃左右为宜，相对湿度在50%～60%左右。为保持室内空气流动，保持空气清新，每天应进行2次自然通风，每次30min左右；必要时进行机械通风，因机械通风换气效率高，有较高的空气净化效果，可明显提高室内空气质量，使空气中细菌菌落数达到2类环境要求[1]。

要严格控制探视，探视者穿隔离衣、戴口罩、帽子，对患者实行保护性隔离。每天用食醋蒸熏法进行空气消毒，地面用含氯消毒剂拖地消毒。

1.2 卧位和饮食护理

协助或指导患者采取半坐卧位或平卧位，以改善呼吸困难；为帮助其体位引流，应协助其翻身。给患者流质或半流质饮食，昏迷患者采用鼻饲法，以牛奶、稀面糊、肉末羹、果汁等，既营养搭配合理，又容易消化吸收的食物为宜，避免食用辛辣等刺激性食物。

2 密切观察是否出现术后并发症及其护理措施

作为护理人员，必须具备高度责任心，密切观察患者的病情出现的任何变化，检查好各种抢救设备及药品，做到专人、专室护理。为及时发现并发症，要对患者进行持续心电监护，监测呼吸、心率、血压、呼出气二氧化碳浓度和无创监测血氧饱和度的变化，根据需要随时进行血气分析。患者常出现的并发症及其处理措施包括：

2.1 皮下气肿及其处理

如果术中过分分离患者的气管前筋膜，致使气管切口过长，套管可能从皮下脱出，或因皮肤切口缝合过紧等原因，可能出现皮下气肿。此时患者主要表现为颈部增粗，有捻发感，严重时气肿可延长到头部、胸部或背部。轻度皮下气肿无需处理，大都几天即自行吸收；重者，应拆除切口缝线1～2针，使气体外逸，以利病情恢复。

2.2 出 血

原发性出血多见于气管切开术后24h内，出现原因在于术中止血不彻底，组织分离时损伤太大。对出血轻的病患，可将粘有血管收缩剂的纱布条填入切口加压止血；对出血较重的患者，需打开创口结扎血管止血。因气管壁感染、损伤、肉芽增生等原因可致继发性出血，在分泌物中带血，甚或少见因气管周围大血管损伤破裂引起大出血，但必须引起广大医护人员的高度重视。

2.3 切口感染

切口出现感染的原因为没有经过严格消毒或患者的全身抵抗力差等。此时，护理人员应在术后更换气管垫纱布，1次/d；对渗血或痰多者，为保持创口清洁、干燥，要做到及时换药；如果局部皮肤出现糜烂、红肿等病理变化，应使用药物性气管套管垫，促使切口感染早日痊愈。

2.4 肺部感染

气管切开破坏了人体皮肤保护性屏障，气道形成开放性伤口，加之环境空气污染及许多侵袭性操作，若护理不当，极容易造成肺部感染，严重影响患者的预后和转归。因此，应注意必须积极做好基础护理工作，合理调配饮食，以改善机体营养状况，增强机体免疫力；同时，要努力减少不必要的侵袭性操作，严格遵守无菌操作规程，树立无菌观念，定期采集生物标本进行细菌培养，以监控感染情况。

3 保持气管套管和下呼吸道通畅

3.1 保持气管套管通畅

造成套管堵塞的常见原因及处理和护理措施：

3.1.1 套管内分泌物干结

此时应将采用注射泵将湿化液持续注入气道，速度为4～6mL/h[2]，通过气管导管给患者经过湿化的氧气，可以防止分泌物结痂所引起的气道堵塞。

3.1.2 套管弯度太大

套管弯度太大致使其与患者的卧位不适应，头部过于后仰，套管前端和气管壁相互抵触。此时应改变患者的卧位，或更换套管，同时要要防止脱管的出现。注意固定套管带子时松紧要适当，最好做到固定后带子与颈部皮肤之间可容纳2个手指；对明显皮下气肿的患者，当经过积极处理气肿变小甚或消失后，缚带可能逐渐变松，此时要随时重缚；取内管时要固定好外管底板，以免将外套管一道带出。每6～12h将内套管“浸泡-清洗-煮沸”消毒1次，“浸泡-清洗-煮沸”消毒内套管时最好用相同内套管换入，以防因时间过久使气管内分泌物结痂致堵管，加重呼吸困难。

3.2 保持下呼吸道通畅

及时吸出下呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。吸痰时要做好消毒隔离工作，避免经吸引管将细菌带入下呼吸道；要掌握吸痰的时机和方法，当患者出现咳嗽有痰，呼吸不畅，听诊有啰音，通气机压力升高或潮气量下降，血氧饱和度下降等情况时再进行吸引。方法是将吸痰管由浅入深徐徐插入，达到一定深度后缓慢吸引，不旋转头部，保持吸引负压＜120mmHg。当分泌物稠厚不能吸出时，可先滴入适量的抗菌素液体，之后再吸引。因长时间吸引会使气管内产生负压而导致机体处于缺氧状态，从而增加心脏负担，所以，每次吸引持续的时间要适当，一般以每次插入吸痰时间不超过10～15s为宜。为达到控制下呼吸道感染，有利于消肿及减少分泌物产生的目的，应遵医嘱使用抗菌素。定时翻身拍背，叩背时要按自下而上，由外到内的顺序，手呈勺状以增加共振力量。

4 拔 管

4.1 拔管的时机

关于气管导管保留的时限，目前国内外的争论很多。一般来说，原发病基本控制，呼吸平稳，体温正常，血氧饱和度正常，全堵管24～48h，行动和睡眠时均无呼吸困难，发音正常，下呼吸道分泌物不多，无干痂形成，痰能够自行咳出，方可拔管。

4.2 拔管的注意事项

①一定要先堵管再拔管，如有困难不能强行或勉强拔管。②堵管后要注意观察患者呼吸状况，床旁常规准备气管切开包，嘱其不要做剧烈活动，不要到处活动，以免发生意外。③拔管后48h内应密切观察呼吸变化，不必缝合颈部瘘口，用蝶形胶布拉合后盖一块消毒纱布后，1～2d内瘘口多能自行闭合。④拔管后如出现呼吸困难，应及早重置气管套，保持呼吸通畅。⑤对因拔管困难而暂时带管出院者，护理人员必须及时教会其消毒导管的方法以及如何防止脱管和注意事项，必须使之明白保持套管通畅对维持良好呼吸功能的重要性。⑥长期带管者，由于切开部位上皮长入瘘孔内与气管黏膜愈合，形成瘘道，应行瘘孔修补术。

[1]张翠芳,段淑敏.空气净化消毒对呼吸系统感染疾病的预防控制[J].广东药学院学报,2004,22(3):78-80.

[2]陈惠珠,郑全钦,郑小平.微量注射泵在气管切开术后护理中的应用[J].护理研究,2001,15(6):339-340.