纤支镜在胸部手术后肺不张治疗中的临床应用

韩鸿酉

（河南省新乡市第二人民医院外三科，河南 新乡 453000）

食管癌、贲门癌、肺癌、纵膈肿瘤、气胸等开胸手术后常发生肺不张等呼吸系统并发症，其中术后肺不张直接影响到患者的预后，增加围手术期的病死率。近年来，内镜技术的大力发展，明显提高了术后肺不张的治疗效果。我科近年来采用纤维支气管镜床边治疗胸部手术后肺不张61例，经积极治疗后均取得了良好临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2006年7 月至2010年7月，新乡市第二人民院共施行胸部外科手术4383例，术后共有61患者发生肺不张，其中男性患者36例，女性患者25例；患者年龄15～81岁，平均年龄为（56.7±9.8）岁。本组患者中的疾病分布情况：29例患者食管癌、贲门癌（其中胸上段食管癌11例，6例患者术中发现喉返神经受侵；29例患者中有14例患者术后出现声音嘶哑），20例患者为肺癌（其中3例患者术中发现喉返神经受侵，术后均出现声音嘶哑），9例患者为纵隔良、恶性肿瘤；3例患者为肺良性肿瘤。本组患者多为年龄＞60岁的老年患者，多合并一到多种内科疾病：其中23例患者合并高血压病，12例患者合并慢性支气管炎及慢性阻塞性肺疾病，冠心病患者4例，糖尿病患者3例，支气管哮喘患者1例。

1.2 肺不张的部位及临床表现

本组患者均经床边胸片证实、明确诊断。肺不张发生的部位如下：27例患者发生于左肺（其中6例发生于上叶、21例发生于下叶）；34例患者发生于右肺（其中2例发生于上叶、4例发生于中叶、24例发生于下叶、1例发生于中下叶）。患者手术部位与发生肺不张的部位之间的关系：50例患者发生在术侧，另外11例发生于非术侧。术后肺不张发生的时间：47例患者于术后1d～3d发生，另外14例于术后4～7d发生。患者多因惧怕疼痛而不敢咳嗽、咳嗽无力，导致痰液积聚而形成肺不张。患者均有胸闷、气短、心率增快（多达120次/min以上或心律失常）及不同程度的呼吸困难等临床症状；高流量（5L/min）吸氧，血氧饱和度仍难以维持在90%以上。患者双肺均可闻及痰鸣音，患侧呼吸音、胸壁呼吸运动度明显减弱；气管向患侧移位。胸部正位片示：肺叶萎缩不张，叶间裂移位；部分患者纵隔向患侧移位。

1.3 纤支镜检查及治疗方法

本组患者均在床旁行纤维支气管镜检查及治疗。术前30min常规肌内注射阿托品0.5mg以减少腺体及痰液分泌，烦躁者可肌内注射地西泮以镇静。利多卡因吸入麻醉。操作过程在心电监护下进行，操作中给予鼻导管吸氧。经口或经鼻入镜，进入主气管后局部利多卡因浸润麻醉。镜下可见不张肺叶支气管开口处有黏稠的痰液或血性分泌物存在，部分患者可呈痰痂或血痂。所有患者均为痰液或血性分泌物堵塞所致。痰液或血性分泌物可直接在镜下冲吸，痰痂或血痂可用活检钳捣碎吸出或钳夹取出。操作创面如有渗血可用肾上腺素盐水冲洗止血。操作过程中注意负压应维持在9～13.3kPa；SpO2应维持在80%以上[1,2]。术后鼓励患者咳嗽、咳痰。

2 结 果

所有病例经纤维支气管镜吸痰后，胸闷、呼吸困难等临床症状均有所好转，呼吸、心率减慢，血氧饱和度明显上升（低流量吸氧可以维持在90%以上），患侧呼吸音好转。行纤维支气管镜检查治疗后次日复查胸片可见患肺复张良好，患侧呼吸音增强。2例高龄患者再次出现肺不张，经第二次纤维支气管镜检查治疗后方治愈。未发生与治疗相关的严重并发症。

3 讨 论

胸部肿瘤、气胸等开胸手术后常发生肺不张等呼吸系统并发症，其中术后肺不张直接影响到患者的预后，增加围手术期的病死率。术后发生肺不张的常见原因有：①胸部手术中肺组织受到挤压，全麻插管后及麻药应用等气管、支气管的刺激，术后分泌物明显增多；②术后患者因疼痛、卧床等原因不愿咳嗽或无有效的咳嗽、排痰动作，分泌物残留、堵塞气管导致阻塞性肺不张；③术中损伤喉返神经，术后无有效的咳嗽反射、咳痰无力。

术后肺不张的治疗主要有：鼓励患者主动有效地咳嗽、排痰；体位引流以利于排痰；氨溴索雾化吸入以稀释痰液；刺激气管诱发咳嗽、吸痰等。吸痰一般只能吸气管内的分泌物，对于左右主支气管、叶支气管及以下部位均无法有效吸引。且反复吸痰易误伤咽喉部及气管黏膜致出血，特别是食管癌术后，易进入食管造成吻合口损伤。纤维支气管镜下治疗有效地解决了这个难题，能准确地再直视下操作，镜下进一步明确诊断，进行有效的吸痰、灌洗治疗。

本组所有病例经纤维支气管镜吸痰后，胸闷、呼吸困难等临床症状均有所好转，呼吸、心率减慢，血氧饱和度明显上升，患侧呼吸音好转。未发生与治疗相关的严重并发症。经纤维支气管镜治疗肺不张时要求做好充分的术前准备，要求操作技术熟练，动作准确、轻柔、迅速，尽量减少操作时间[3]。操作过程中注意维持血氧饱和度，避免严重并发症的发生；注意负压吸引不宜过大（不超过13.3kPa）；生理盐水多次反复冲洗时不宜持续吸引，吸痰时避免造成支气管黏膜出血；避免对支气管残端的不良刺激[4]。操作时可诱发患者自主咳嗽，以排出段以下气管内的分泌物[5]。操作时密切注意监测患者的生命体征。

纤维支气管镜在开胸手术后肺不张治疗中具有见效快、疗效好、损伤小等特点，是术后肺不张诊治的一种相对安全、有效的方法。

[1]Kreider ME,Lipson DA.Bronchoscopy for atelectasis in the ICU：a case report and review of the literature [J].Chest,2003,124(1)：344 - 350.

[2]刘长庭,张进川.现代纤维支气管镜诊断治疗学[M].北京：人民军医出版社,1997：217-221.

[3]王毅,刘斌.纤维支气管镜治疗胸腹手术后肺不张临床应用[J].临床荟萃,2002,17(21)：1290 - 1291.

[4]王庆.120例肺不张纤维支气管镜检查结果分析川[J].北医学院学报,2004,19(3)： 139-140.

[5]唐际富,韦鸣,黄大勇,等.纤维支气管镜治疗肺手术后肺不张32例[J].广西医学,2009,31(2)： 233-234.