胸腺瘤并重症肌无力患者围手术期护理

庞靖林 王宏利

（山东省潍坊市人民医院，山东 潍坊 261041）

胸腺瘤是纵隔肿瘤中最常见的一种，该肿瘤最大的特点是10%～45%患者会合并重症肌无力[1]（myasthenia gravia，MG）。重症肌无力（MG）是一种因神经肌肉接头传递功能障碍所致的获得性自身免疫性疾病，而MG患者中约有30%～50%合并有胸腺瘤，临床上主要表现为受累骨骼肌疲劳，经休息或应用抗胆碱酯酶药物后减轻或缓解，严重时则发生肌无力危象（MGC），病死率较高。胸腺切除是目前公认的治疗MG的首选方法。但手术切除并不能完全消除MG，相反，大约25%的MG患者手术后症状加重，甚至发生MGC，随着围手术期的不断改善，术后肌无力危象发生率已显著减少。因此，加强围手术期护理极为重要。我科自2007至2010年共收治28例胸腺瘤并重症肌无力患者，均行胸腺切除术，术后仅1例发生MGC，其余均顺利康复出院。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组28例，其中男17例，女11例，年龄19～65岁，均经手术及病理证实符合胸腺瘤患者。MG患者均按照Osserman[2]分型：Ⅰ型3例，Ⅱa型5例，Ⅱb型8例，Ⅲ型8例，Ⅳ型3例，Ⅴ型1例。术前及术后均服用抗胆碱酯酶药物。

1.2 手术方法

本组患者均行双腔气管插管全身麻醉，16例采用正中胸骨劈开法根除胸腺瘤，12例行胸腔镜下胸腺切除术。

2 围手术期护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理

患者患病时间长，临床症状时轻时重，全靠药物维持，个别患者因长期药物治疗效果不佳而失去信心，加上对手术和疾病的认识不足，担心手术效果、手术意外等而出现焦虑、忧伤、恐惧等，护理人员需要耐心倾听患者的诉说，做好心理疏导，保持稳定的情绪，保证充足的睡眠时间，避免过度兴奋与劳累。

2.1.2 用药管理

为减轻肌无力症状，术前通常应用嗅吡斯的明等抗胆碱酯酶药物，但药物如果漏服或停服，就不能减轻肌无力症状，而无法进行手术，因此，护士必须掌握此类药物的药理、毒副作用，指导患者按医嘱定时、定量服药，发药后必须等患者服药后方可离开，禁止让患者自行服药，观察药物的疗效及不良反应。本组患者术前均服用嗅吡斯的明。

2.1.3 呼吸道准备

术前应戒烟2周，吸烟会使气管、支气管分泌物增加，支气管上皮纤毛活动减弱，妨碍纤毛的清洁功能，使痰液黏稠而不易咳出，影响术后呼吸功能恢复。术前指导患者练习有效咳嗽和有节律的深而慢的呼吸，改善通气和换气功能，减少术后并发症的发生。有效咳嗽：深吸气后屏气，然后声门突然开放，迅速收缩腹肌将痰咳出。有节律的深而慢的呼吸：患者尽力吸气后屏气，然后缩唇缓慢将气呼出。每天练习3～4次，并指导做扩胸运动和吹气球运动，以增加肺活量。

2.1.4 饮食指导

对吞咽困难、咀嚼无力、营养状况差的患者，指导进高蛋白、高热量、高维生素半流质或流质饮食，避免呛咳，以防发生吸入性肺炎。

2.2 术后护理

2.2.1 密切观察病情变化

术后床旁备好气管切开包及呼吸囊，心电监护、吸氧。术后24～72h是肌无力危象的高发期[3]，因此应严密观察患者血压、心率、心律、呼吸、血氧饱和度、体温等生命征变化，特别注意呼吸次数及幅度变化，患者有无胸闷、憋气、发绀、皮下气肿及双肺呼吸音变化。

2.2.2 加强呼吸道管理

术前应用抗胆碱酯酶药物可使呼吸道分泌物增加，手术、麻醉、出血等又可加重肌无力，尤其是呼吸肌，呼吸肌乏力可导致通气不足，不能维持有效的换气功能，且术后患者咳嗽无力，呼吸道分泌物易潴留，可造成肺炎、肺不张等并发症的发生。术后一旦发生肌无力危象，应立即气管插管呼吸机辅助呼吸，以迅速解除呼吸肌无力所致的缺氧。术后人工呼吸机辅助呼吸可使麻痹的呼吸肌得以充分恢复，机体免疫功能得到充分调整，从而有利于呼吸功能的重新建立[4]。但正压人工呼吸时间较长，气管插管可能压迫局部组织坏死，应及早气管切开。本组28例，术后仅1例发生MGC，经气管切开，呼吸机辅助呼吸后好转。因此应严格呼吸道管理，特别在应用呼吸机辅助呼吸时更应及时吸痰，保持呼吸道通畅。吸痰时方法要准确，吸痰管应柔软、粗细适中，吸痰时吸痰管尽量插深，以便于吸尽深部的痰液，每次吸痰时间不超过15s，避免反复提插，防止气管黏膜损伤。为防止吸痰造成低氧血症，每次吸痰前后均应给纯氧3min，吸痰过程中注意观察患者有无口唇发绀。指导患者进行有效咳嗽，每2h翻身、叩背1次。叩背方法：护理人员一手扶住患者，另一手曲成杯状，轻轻叩打背部，叩打时要用腕力，力度均匀，以患者能耐受为宜，每次约3min左右，并辅以雾化吸入，促进痰液排出。

2.2.3 重症肌无力危象及胆碱能危象的观察与处理

重症肌无力行胸腺瘤切除后，患者对抗胆碱酯酶药物的敏感性大大提高，且大多数危重肌无力患者抗胆碱酯酶药物的治疗量与中毒量十分接近[5]，故用药要谨慎，用药不足可发生肌无力危象，而用药过量则可发生胆碱能危象。肌无力危象：临床表现为呼吸困难、烦躁不安、口唇发绀、患者气管内分泌物增多且无力排痰而引起缺氧、甚至发生呼吸衰竭，此危象处理应加大抗胆碱酯酶药物剂量。胆碱能危象：患者瞳孔明显缩小、呼吸道分泌物增多、出汗、流泪，体格检查：心率慢、肌束震颤、肠鸣音亢进，对此危象的处理应停用一切抗胆碱酯酶药物，静脉注射阿托品。因此，在应用抗胆碱酯酶药物时，应按时、按量，切勿漏服或加服，密切观察用药后的反应，正确鉴别两种危象。

2.2.4 保证患者睡眠

除做好呼吸道管理外，还要保证患者良好的睡眠，以促进康复。本组患者均有不同程度的失眠，其原因为：①术后刀口疼痛；②卧位不合适；③过分紧张；④激素治疗后。MG患者不能应用影响神经肌肉接头传递、降低肌细胞膜兴奋、抑制或兴奋呼吸的药物，护理过程中首先做好解释工作，说明睡眠的重要性，禁用吗啡、冬眠灵及巴比妥类药物，但安定相对安全[6]，以免诱发重症肌无力。

2.2.5 营养支持

肌无力轻、食欲好的患者，指导近高蛋白、高热量、高维生素饮食；对进食差或不能进食者，可静脉补充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、电解质、微量元素，改善全身营养状况。行气管插管和气管切开的患者留置胃管行肠内营养，进行肠内营养时，注意营养液的输入速度和温度，减少腹泻、腹胀的发生，并保持胃管通畅。因MG患者禁止灌肠，术后应指导患者多食清淡、易消化、富含纤维的食物，早期床上活动，促进肠蠕动，防止便秘的发生。

2.2.7 出院指导

MG患者术后仍需口服抗胆碱酯酶药物3～6个月，服药期间严格掌握用药的剂量和时间，若出现视觉改变、唾液分泌异常、腹痛等症状，应及时就诊调整药物用量，防止发生危象。

3 讨 论

胸腺瘤与重症肌无力之间的关系尚未完全明确，10%～45%的胸腺瘤患者伴有MG，而MG患者中约有30%～50%合并有胸腺瘤，随着免疫学的发展，逐渐明确了胸腺与MG的发病关系，据统计75%的MG患者有胸腺异常，其中85%为胸腺增生，15%为胸腺瘤[7]。胸腺切除是目前公认的治疗MG有效和首选的方法，据统计，有效率可达88%，使肌无力症状得到改善。胸腺切除术后MGC是术后最危重的并发症，发生率为16%～25%，主要表现为呼吸肌严重无力、呼吸困难及低氧血症，病情进展迅速危及生命。因此围手术期的处理是保证手术安全性、提高疗效和降低病死率的重要措施。虽然手术本身可能导致术后MGC，但只要把握严格的用药管理、系统的呼吸道管理，以及严密观察病情并配合有效的心理护理可加快患者康复。本组28例患者中1例发生肌无力危象后经气管切开，呼吸机辅助呼吸后抢救成功。呼吸肌辅助呼吸可改善脑循环，纠正缺氧，应根据情况及早应用，可减少辅助时间，危象纠正快，减少肺部并发症。

[1]吴阶平,裘法祖,黄家驷外科学[M].北京：人民卫生出版社,1999：1492.

[2]王维治.神经病学[M].北京：人民卫生出版社,2002：285.

[3]马晓颖.胸腺瘤合并重症肌无力围手术期肌无力危象的护理[J].解放军护理杂志,2005,22(3)：60-61.

[4]张为迪,李道堂,于金明.普胸外科手术并发症[M].济南：山东科学技术出版社,2004：310.

[5]张效公.胸外科主治医师300问[M].北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社,1998：395-397.

[6]张文武,李燕,张炳勇,等.危重病医学[M].天津：天津科技翻译出版公司,1996：259.

[7]杨明山,潘铁成,徐金枝,等.胸腺切除治疗重症肌无力围手术期处理及疗效评价[J].中华神经科杂志,1998,31(6)：233.