瑞芬太尼复合异丙酚在硬脊膜外麻醉下腹部手术的应用

宋永江

吉林省长岭县中医院，吉林 长岭 131500

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2010年8月－12月硬脊膜外麻醉下行腹部手术患者50例，男26例，女24例，其中阑尾切除术22例，胆囊切除术14例，肠梗阻6例，嵌顿疝5例，腹部外伤剖腹探查3例。年龄18－65岁，平均年龄45.2岁，体重40－82kg，平均体重62kg，患者既往无过敏史，无特殊用药史，无家族性遗传性疾病记载。患者术前常规检查心肺功能正常，无内分泌疾病，术前签署手术与麻醉知情同意书。随机分为对照组和观察组，每组各25例。

1.2 麻醉方法

除了急诊患者外，麻醉前禁食禁饮8小时以上，术前30分钟肌注阿托品及苯巴比妥那，上腹部手术下胃肠减压，手术时间长者留置导尿，所有患者均选用硬脊膜外阻滞。进入手术室后，多功能心电监护仪同时监测并记录血压、脉搏、呼吸及脉搏血氧饱和度，常规开放上肢静脉，输注羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液，接三通后对照组输注0.9%氯化钠注射液，一般选择侧卧位穿刺，穿刺点根据手术的不同而选择不同，穿刺成功后向头侧置管3－4厘米，首次注入1.5－2%利多卡因3ml左右，观察5分钟，确定导管未误入蛛网膜下腔或血管，分次注入0.75%罗哌卡因10－15ml，控制上界平面在T4之下，麻醉效果确切后，观察组在手术开始前2－3分钟静脉注射瑞芬太尼0.5－1ug/kg，3分钟后静脉注射异丙酚0.2－0.7mg/kg，然后以每小时0.5mg/kg，瑞芬太尼0.06－0.08ug静脉微泵注入，至关闭腹膜。

1.3 观察指标及评定

监测全部患者术前、术中、术后的血压、心率、脉搏血氧饱和度，同时将镇痛效果评价标准分为4级:1级:患者安静入睡，对术中疼痛刺激及腹腔脏器的牵拉无任何不良反应及主诉，对手术无不良记忆。2级:患者无痛苦表情但询问时有腹部不适感，有部分的术中知晓。3级:患者有腹部隐痛且伴有呻吟，但可以忍受，并有恶心、呕吐等症状，血压降低，心率加快或减慢，术后有明显的不适感主诉。4级:患者腹痛严重并大声喊叫，明显恶心、呕吐、鼓肠，血压降低，心率常降低至60/分钟以下，术后常自述痛苦濒死感及恐惧感。

2 结果

两组患者均在硬脊膜外阻滞下完成手术，年龄、性别、体重及病种无统计学意义。镇痛效果评价:观察组镇痛效果分级1、2、3、4，患者为20、3、2、0例，对照组则分别为0、2、11、12例。观察组血压和心率有一定程度的下降，仍处于正常范围内，血氧饱和度95%以上。血液动力学稳定，对手术有明显的舒适感及遗忘性。而对照组血压、心率、脉搏血氧饱和度变化明显，对手术有痛苦感和恐惧感。

3 讨论

硬膜外麻醉是基层医院最常用的麻醉方法，但常常存在阻滞不完善，阻滞范围达不到手术要求，阻滞范围过窄或偏于一侧，阻滞不全，病人有痛感，肌肉不松弛，影响手术操作，也给患者留下痛苦的手术经历。这种痛苦不仅仅体现在生理上，更多的体现在心理影响上。即便阻滞效果非常好，由于患者对手术的不了解及恐惧，也会造成手术中过度紧张而影响生命体征和血液动力学，从而加大麻醉管理的难度。瑞芬太尼为芬太尼类μ型阿片受体激动剂，在人体内1分钟左右可迅速达到血－脑平衡，在组织和血液中被迅速水解，故起效快，维持时间短，与其它芬太尼类似物明显不同。静脉给药后，瑞芬太尼快速起效，1分钟可达有效浓度，作用持续时间仅5～10分钟，静脉给药后，瑞芬太尼快速起效，1分钟可达有效浓度，作用持续时间仅5～10分钟，有效的生物学半衰期约3－10分钟，主要通过血浆和组织中非特异性酯酶水解代谢，大约95%的瑞芬太尼代谢后经尿排泄，主代谢物活性仅为瑞芬太尼的1/4600。其突出特点是起效迅速，消除快，长期或重复使用无蓄积作用，无成瘾性，能提高痛阈值，改变对疼痛的情绪反应，使患者处于清醒无痛觉的状态。异丙酚是一种快速强效的全身麻醉剂，其临床特点是起效快，持续时间短，苏醒迅速而平稳，不良反应少，有很好的术中遗忘作用。这两种药物都是目前最常用的静脉麻醉药，共同特点都是起效快，代谢快，苏醒快，微泵注入可以精确调整剂量，麻醉平稳，易于逆转，广泛地应用于临床麻醉中。瑞芬太尼最常见的不良反应是短暂的呼吸抑制，恶心、呕吐、肌肉僵直，且与剂量成相关性。异丙酚也具有一定程度的呼吸抑制作用，可引起呼吸频率减慢，潮气量降低，甚至引起呼吸暂停，尤其是注射剂量过大，注射速度过快或与阿片类镇痛药复合使用时。对于年老体弱或有循环血量不足的病人具有较强的循环抑制作用，引起暂时的血压下降。所以在用药时应加强麻醉管理，密切观察患者生命体征，保持呼吸道通畅，同时采用面罩吸氧，避免缺氧的发生。同时应备好气管插管用具，做好随时插管的准备。因此可以认为，只要做好充分的麻醉准备，完善的麻醉管理，瑞芬太尼－异丙酚辅助硬膜外麻醉安全性高，耐受性好，值得临床广泛应用。

［1］临床麻醉学人民卫生出版社主编徐启明