失眠辨证分型施治旨要

卢亮球

（湖南省长沙市宁乡县中医医院内科，湖南 长沙 410600）

祖国医学对失眠病证的认识已有两千多年的历史，历代医家积累了极其丰富的认识和经验，创立了不少行之有效的治法和方药[1]。这些为我们治疗失眠病证，留下了极为宝贵和丰富的文献资料。笔者考究历代中医文献，结合临床实际，深入探讨失眠的辨证施方旨要，现简介如下。

1 饮食伤胃型

《素问》曰:“胃不和则卧不安”，并解释说“阳明者，胃脉也，胃者，六腑之海，其气亦下行，阳明逆不得从其道，故不得卧也”。说明饮食失调，宿食停滞于胃肠，气化不利，脾胃运化不及则壅滞不通，胃气不和进而影响睡眠。正如《张氏医通·不得卧》所说:“脉滑数有力不得卧者……此为胃不和则卧不安也”。临床表现为:不寐，难以入睡，伴胃脘不舒，嗳气酸腐，舌红苔薄白或白腻，脉滑。治宜消食和胃，和中安神。选方保和丸加减。方中重用山楂为君药以消食化积，其善消各种食物所致之积；配伍神曲、莱菔子为臣药下气消食；食阻气机，胃失和降故嗳气频频，故佐入半夏降逆、和胃、止呕；食积影响心神不安，故酌加茯神、莲子以养心安神。诸药相合，可消食理气和胃，使食积消、胃气和、邪去神安，诸症自愈。临床上多有奇效。

2 心脾两虚型

人之生禀赋于父母之精气，父母多病体衰、精气亏虚，皆可导致子女精气禀赋不足，形体孱弱，脏腑失健；或后天调理不当，易致纳呆食少，转化运输无能，或传导失常，久之则导致脾胃虚弱，化源不足心失所养，心神不安而不寐。心血亏虚，神不守舍不能奉养心神，即《证治类裁·不寐》所论:“思虑伤脾，脾血亏损，经年不寐”。临床表现为:不寐易醒，心悸疲乏，大便溏泻，少气懒言，神疲乏力，头晕，面色无华，舌淡苔白，脉缓弱。治宜健脾养心安神。选方归脾汤。以黄芪、龙眼肉为君既补脾气，又养心血；人参、白术甘温补气，与黄芪相配，加强补脾益气之功；当归与龙眼肉相伍，增加补心养血之效；茯神、酸枣仁、远志三药宁心安神； 炙甘草、生姜、大枣为佐使药补气健脾，调和诸药。诸药合用，每获显效。

3 痰热扰心型

本型多由嗜食辛辣，热邪客于脏腑，内热炽盛，灼伤津液，炼液成痰；或平素痰饮内盛，郁而化热，痰热互结，壅阻扰心所致。脾恶湿，胃恶燥，痰湿中阻则脾失健运、胃失和降，故见胃脘胀闷、胸痞、恶心呕吐；痰浊扰心，则使心虚烦不宁，出现心烦不寐、头重目眩；痰浊易化热、灼伤津液，故舌质红，苔黄腻，脉滑，或可见口苦等症。辨证以心烦不寐、头重目眩、脘胀胸闷，舌质红，苔黄腻，脉滑为特点。治宜清热化痰、镇心安神。选方十一味温胆汤。方中由半夏、竹茹、枳实、陈皮、茯苓、厚朴、砂仁、龙齿、珍珠母组成，诸药理气化痰，清热安心，去掉方中的大枣，是以防其甘性滋腻，使湿浊壅滞；又因患者湿浊已经化热，故去辛味的生姜，改用砂仁等理气除湿、舒畅气机之品；酌加龙齿、珍珠母镇静安神。诸药配合，使湿浊得化，热邪得清，心神得降，故诸症消失。

4 阴虚火旺心肾不交型

多由于外感燥热病邪，耗伤体内津液；或情志不舒、气郁化火进而灼伤心阴；或热病后期、邪热久留、耗阴伤液；或久病不复、消灼阴液等所致。若心阴不足，津液匮乏，水谷之源枯竭，燥气横生，虚火内炽。临床表现为不寐，心烦，五心烦热、潮热盗汗，口干舌燥，舌红少津，甚或舌苔光剥或无苔，脉细数。治宜滋阴降火、安神养心。选方黄连阿胶汤，本方乃治足少阴肾水不足，手少阴心火有余之经典用方。火有余者，阳热内盛也。阳热盛，必以苦泄之，以寒胜之，故用黄连为君，黄芩佐之；水不足者，阴血下虚也，阴血虚，必以甘温补之，酸平收之，故以阿胶、鸡子黄为君，白芍为使也。且也，白芍亦能敛阴益血。诸药合用，降心火，升肾水，水升火降，疗效满意。

5 阴阳不和型

《灵枢》曰:“卫气昼日行于阳，夜半行于阴，阴者主夜，夜者主卧。”又言:“阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛，则寤矣”。《灵枢·寒热病》中亦曰:“阳气盛则瞋目，阴气盛则瞑目”。《灵枢·大惑论》中也有:“病而不得卧者……卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣。”的论述。这些均明确提出阴不入阳、阴阳不和亦是失眠的病因之一。临床以不寐为主，并未见其他明显不适为特点。治宜调阴和阳，交通阴阳。选方半夏秫米汤合桂枝加龙牡汤。半夏，《礼记·月令》言:“五月半夏生，盖当夏之半也，故名。”半夏，其为阴阳互相转化的季节所生，具有引阳入阴的功效[2]。合用桂枝汤故能通阴阳、和营卫，再配伍生龙骨、生牡蛎以镇心安神，阴阳相贯，营卫交会，从而作息悠长，安稳入睡。

6 结 语

失眠是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证，主要表现为睡眠时间、深度的不足，轻者入睡困难，或寐而易醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐[3]。祖国医学对其论述颇多，又有不得（能）卧、目不瞑、夜不瞑、不得（能）眠、不寐等名称。笔者在临床研究中认为本病多因暴饮暴食，胃纳过多，消磨不及，影响心神；或脾胃素虚，损伤中阳，脾伤及心，心脾两虚；或嗜食辛辣肥甘厚味，实热蕴积，加及脾胃运化失调，水湿停滞，聚而为饮成痰，停蓄体内，痰热互结；或热病后期，邪热久留耗阴伤液，或久病不复消灼阴液，阴虚火旺；或阴阳不交，阳不入阴所致。各种原因从而导致心神不宁而发病。本病常见有饮食伤胃、心脾两虚、痰热扰心、阴虚火旺心肾不交、阴阳不和五种病机，本病的证型分布也和近年来学术研究结果相吻合[4]。因此选方遣药时，亦当遵循消食和胃养心、健脾养心安神、清热化痰镇心安神、滋阴降火安神养心、调阴和阳交通阴阳大法进行治疗。临床中失眠病因病机种类繁多，应辨明证型，表里兼顾，有的放矢，才能辨证准确。

[1]孙洪生.不寐病证的文献研究与学术源流探讨[D].北京:北京中医药大学,2006.

[2]郑利星.杨明会教授治疗失眠临证经验研究[D].北京:军医进修学院解放军总医院,2009.

[3]朱鹏举.《内经》睡眠理论及其对后世论治不寐病的影响[D].沈阳:辽宁中医药大学,2006.

[4]林扬南.不寐的文献回顾分析研究[D].沈阳:辽宁中医药大学,2007.