脑外伤手术唤醒麻醉方法的临床分析

郭辰阳

（吉林省辽源市妇女儿童保健中心，吉林 辽源 136200）

脑外伤是脑功能区病变的一种，脑功能区的病变常引起神经功能障碍，对于运动语言区附近的脑外伤，手术中评价患者语言能力的唯一方法即为唤醒麻醉[1]。目前虽然有多种麻醉技术作为麻醉唤醒方法广泛使用，但唤醒效果仍不够完美[2]。如瑞芬太尼为超短效阿片类药，具有镇痛效果好、起效快，持续给药无蓄积等药理特性；LMA对患者刺激较小，且可保持呼吸道通畅；异丙酚具有麻醉苏醒快的特点。本研究探讨了将瑞芬太尼、LMA、异丙酚三种技术相结合，应用于临床，以达到取长补短，进一步完善麻醉唤醒技术的目的。病例取自2008年1月至2011年1月在我院进行脑外伤手术治疗的60例病例，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

病例选自2008年1月至2011年1月在我院进行脑外伤手术治疗的60例病例，将60例患者随机分成瑞芬太尼联合异丙酚靶控输注组（RF1组）、芬太尼间断静注联合异丙酚靶控输注组（F组）和瑞芬太尼持续输注联合异丙酚靶控输注组（RF2组），每组20例。三组患者的性别、年龄、体质量、身高、BMI和输液量均无显著性差异。

1.2 方法

1.2.1 麻醉前准备

术前嘱患者禁饮3～4h，禁食8～12h。入室后将患者转运至手术床。常规监测心电图，脉氧饱和度，桡动脉穿刺行有创动脉压监测。术中监测呼气末二氧化碳分压，根据情况间断进行血气分析。

1.2.2 麻醉分组及麻醉过程

麻醉诱导RF1组用瑞芬太尼持续输注[0.1～0.2μg/（kg·min）]和异丙酚（3～6μg/mL）靶控输注；RF2组用瑞芬太尼靶控输注和异丙酚，血浆浓度分别为3～6μg/mL和3～4ng/mL；F组用静注芬太尼3μg/kg和异丙酚（3～6μg/mL）靶控输注，待患者意识消失后，插入喉罩行同步间歇指令通气。局部切皮前，在切口处行浸润麻醉用0.25%布比卡因（＜2mg/kg），在上头架时，按要求用0.25%布比卡因浸润头钉处。麻醉维持MRF组用瑞芬太尼和异丙酚TCI持续输注；TRF组用瑞芬太尼和异丙酚联合TCI；IF组用间断芬太尼加异丙酚TCI静注。神经测试过程中要求患者完全清醒合作。

1.3 麻醉唤醒

1.3.1 唤醒指标

自主呼吸恢复良好，外科情况稳定，可拔除气管导管。呼吸乏力者，留置气管导管行机械辅助通气。

1.3.2 唤醒过程

当欲唤醒患者时，根据手术和患者情况停止输注或将异丙酚和瑞芬太尼的靶浓度分别调为1μg/mL和1ng/mL[或0.05μg/（kg·min）]左右，直至自主呼吸恢复良好；以靶控输注仪界面显示的预期苏醒时间为根据，每间隔1min呼唤一次患者的名字，至患者睁眼时表示意识恢复，并拔除喉罩。给予低浓度的异丙酚（0.3～1.0μg/mL）和瑞芬太尼（0.2～1ng/mL）提供清醒期间的镇静、镇痛，同时通过面罩给予氧气吸入。一旦测试完成，嘱患者张开嘴，置入喉罩同时加大麻醉药物剂量。

1.4 统计学方法

采用SPSS 11.0统计软件对数据进行分析处理。计数资料采用χ2检验，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验。检验水准取α=0.05，麻醉平面用中位数表示，P＜0.01为差异有显著统计学意义，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

60例病例麻醉效果均满意，无麻醉意外及并发症出现，麻醉手术期间无1例死亡。所有患者均成功完成了感觉、运动和语言神经功能测试；脑外伤手术唤醒时间评价均在优良以上；F组（27±6min）与RF组患者的唤醒时间（16±7min）相比，RF明显优势更为明显，有明显的统计学差异（P＜0.05）。

3 讨 论

脑外伤手术的特点[3]：①极易发生术中意识障碍：患者在手术进行过程中出现昏迷状态，四肢强直，瞳孔不等或散大，难以配合检查和麻醉操作病，理征阳性。②颅脑损伤严重，患者常出现生命体征不稳，随时可出现休克、心脏停搏。③其他脏器合并伤造成的失血，意识不清。脑外伤常合并五官颌面损伤，血气胸、四肢骨折、脊柱骨折、肋骨骨折、肺挫伤及腹腔内脏损伤，常在手术中出现不易发觉的休克、呼吸停止。脑外伤手术的性质决定了在手术定位时不仅要患者配合，同时还要给术者一个优良的手术环境和条件，若患者烦躁不安和寒颤、颅内压高等，手术者就无法顺利进行手术，更能导致手术失败，甚至更谈不上手术定位，故而手术时的清醒情况是手术成功的要素之一[4]。唤醒麻醉完美的解决了这一难题，其主要目的，就是保证患者在脑部手术和神经测试过程中完全合作、神智清醒，并能很好地耐受脑电等刺激和体位刺激[5]。

脑功能区麻醉用药要求：停药后醒得快，药物对脑电影响要小，醒后不燥动，安静。唤醒麻醉是指在手术过程中的某个阶段，要求患者在清醒状态下配合完成某些指令动作及神经测试的麻醉技术[6]。该技术的最大优点是，在手术期间能够评价患者神经功能状态，使患者能在清醒状态下配合完成运动、感觉及神经认知的测试，为手术成功提供可靠保障。通过术中唤醒全麻病人，使患者在清醒的状态下配合手术，运用神经电生理技术和神经导航，进行术中神经解剖功能定位。有报道应用丙泊酚联合芬太尼，瑞芬太尼，阿芬太尼等均能成功地进行术中唤醒麻醉，瑞芬太尼持续输注和异丙酚靶控输注；RF2组用瑞芬太尼靶控输注和异丙酚；F组用静注芬太尼和异丙酚靶控输注。通过分析结果可知：在维持血流动力学方面，RF1和RF2组血压在诱导后、上头架、插LMA、切皮时均无显著性差异，脑电刺激时和唤醒时血压与基础血压也无明显差异；而F组切皮和上头架时血压明显高于诱导后，脑电刺激时和唤醒时血压也明显高于基础值。这些结果说明瑞芬太尼TCI和异丙酚结合LMA的方法，比瑞芬太尼持续输注联合和异丙酚或芬太尼TCI间断静注联合异丙酚TCI能够在维持血流动力学的稳定方面起到更好的效果。本文将异丙酚联合瑞芬太尼TCI与芬太尼间断静注联合异丙酚TCI和瑞芬太尼持续输注联合异丙酚TCI相比较，探讨三种麻醉方法在唤醒质量、血流动力学两方面的差异，以判定瑞芬太尼TCI和异丙酚结合LMA技术应用于脑外伤手术唤醒麻醉所具有的独特优势。

综上所述，研究结果表明：结合LMA技术，异丙酚TCI联合瑞芬太尼、异丙酚靶控输注联合瑞芬太尼持续输注、异丙酚靶控输注联合芬太尼间断静注均能成功地应用于脑外伤手术唤醒麻醉，但异丙酚TCI联合瑞芬太尼在血流动力学稳定和苏醒质量方面，均优于异丙酚TCI和芬太尼间断静注，因此，丙酚TCI联合瑞芬太尼结合LMA技术的麻醉方法，是值得临床推广的实用麻醉唤醒技术。

[1]刘彩霞.120例颅脑外伤手术的麻醉体会[J].中国实用神经疾病杂志,2009,l2(17):35.

[2]摇一,张小斌,谭启富,等.全麻唤醒和术中电刺激在脑功能区病灶性癫痫手术中的应用[J].中华神经医学杂志,2010,9(12):16.

[3]程宗燕.唤醒麻醉在脑功能区病变切除术中的应用及护理[J].临床护理杂志,2009,8(5):13.

[4]程颍,王德祥,韩如泉.脑功能区胶质瘤手术唤醒麻醉中持续活间断输注芬太尼的影响[J].中国康复理论于实践,2009,15(7):32.

[5]蔡爱兰,赵砚丽,陈卫.唤醒麻醉在神经外科手术中的应用[C].第二届中华麻醉学在职学术论坛,2006:56.

[6]王培栋,陶国才,陈学新,等.舒芬太尼与瑞芬太尼复合异丙酚在脑功能区手术唤醒麻醉中的应用[J].宁夏医学杂志,2010,32(10):12.