老年人肺结核200例临床影像分析

李 钰*

（山东省枣庄市立第二医院，山东 枣庄 277103）

为提高老年人肺结核的诊治率和治愈率，掌握老年人肺结核的临床及影像特点，现将我院老年康复科2001年2月至2010年5月收治的200例老年人肺结核病分析如下。

1 对象与方法

1.1 对象

本组患者均为住院患者，其中男 142 例，女 58 例，年龄60～86岁，平均67岁。初治151例，复治49例，病程10d～11个月。临床表现有，咳嗽163例（81.5%），咳痰85例（42.5%），消瘦63例（31.5%），乏力46例（23%），发热51例（25.5%），气短49例（24.5%），盗汗41例（20.5%），胸痛59例（29.5%），咳血46例（23%），心悸31例（15.5%），食欲不振38例（19%）。无临床表现查体发现15例（7.5）。合并慢性阻塞性肺疾病68例（34%），肺癌11例（5.5%），糖尿病32例（16%），支气管哮喘9例（4.5%），支气管扩张10例(5%)，自发性气胸8例(4%)。

1.2 方法

所有患者均常规胸部X线平片检查，148例做了胸部CT，所有患者做了痰抗酸杆菌涂片、血沉及血清学抗结核抗体检查。

1.3 诊断标准

①肺内有病变，痰结核菌检查阳性（包括涂片或培养阳性）；②痰结核菌检查阴性，但胸部影像检查有典型的活动性结核病变表现，如显示有空洞病变或两肺分部有粟粒状阴影，临床确诊浸润型肺结核及血行播散型肺结核；③纤维支气管镜检查。

2 结 果

2.1 临床分型

根据卫生部发布的结核病分类（WS196-2001）,原发性肺结核（Ⅰ型）8 例，血行播散型肺结核（Ⅱ型）15 例，结核性胸膜炎（Ⅳ型）17 例，继发性肺结核（Ⅲ型） 151 例，伴有肺外结核（Ⅴ型）9例（肾结核2 例，关节结核7 例）。

2.2 影像学表现

2.2.1 X线胸片表现

X 线显示病变部位广泛，累及单侧肺野62例（31%），双侧肺野138例（69%），上叶受累者42例（21%），上中叶受累者56例（28%），中下叶受累者61例（30.5%），下叶受累者41例（20.5%）。双肺粟粒样病变15例，粟粒样病变大小、密度、分布不均匀，肺内病变带有空洞78例（39%），有肺气肿表现68例（34%），纤维化及钙化82例（41%），结核球61例（30.5%）。初治肺结核以渗出和干酪性病变为主，部分形成空洞。复治肺结核由于病程长，病情反复恶化，并发症多，病变范围广，病灶交错，形态多样化，X线显示纤维条索状、斑点、斑片、网状、蜂窝及透光区混在一起，胸片显示大片状影136例（68%），小片状影54例（27%），肺不张36例（18%）。

2.2.2 CT表现

本组148例患者中，有99例显示斑片状病灶，101例结核球形病灶，136例有肿大的淋巴结及多样纤维样病变。病灶多位于两肺中上叶及下叶背段，呈完全实性者35例，有钙化者75例，有空洞者83例，厚壁空洞52例，薄壁空洞31例，其余病例可见肺叶段斑片、索条、硬结及胸膜肥厚等。52例增强检查中，33例呈环形强化，11例呈非特异性强化，8例不强化。

2.2.3 实验室检查

①痰抗酸杆菌涂片阳性158例（79%）初治菌阳93例，复治菌阳65例；②涂片阴性42例（21%），均为初治涂片病例。③血清学抗结核抗体检查，抗体阳性141例（70.5%），阴性59例（29.5%）；④血沉增快129例（64.5%），正常71例（35.5%）。

3 讨 论

3.1 临床表现不典型

老年人肺结核的病程较长，起病隐匿，多以呼吸道症状为主，而结核中毒症状不明显[1]。由于老年人并存症及并发症多，结核症状易被掩盖，易误诊为呼吸系统疾病。15例老年患者无症状，有症状者也不典型，对诊断无特异性，加上老年人认知缺陷，不能准确提供病史易漏、误诊。

3.2 影像学表现多不典型

老年人肺结核病变影像缺乏特异性，无继发型肺结核典型的X线表现。病变广泛，形态多样，有空洞，约40%合并肺气肿[2]，易误诊。其病灶分布特征与非老年患者有所不同。中青年肺结核患者好发部位多为两肺上叶及下叶背段，而下叶发生很少。老年结核病患者累及双肺者多，累及中下叶者明显高于非老年患者。本组以肺上叶后段及下叶背段等典型部位较多，共98例，中下叶不典型部位所占比例高，共102例。对出现非结核好发部位如中下叶病变或空洞，尤其抗感染不见好转的老年患者，应考虑到患肺结核病的可能性。病灶密度不均匀，边缘较清楚和变化较慢，易形成空洞和播散灶。有138例两肺有多发浸润、增殖、干酪样病灶；76例表现右肺下叶背段空洞，部分可见液平。52例表现为下肺野纹理增粗紊乱及斑絮状阴影。老年肺结核的易播散性是造成病变部位不典型的主要原因[3]。

3.3 老年人呼吸器官老化，免疫功能下降，机体修复力差，特别是患有严重的并存症，如糖尿病等，是引起复发的主要因素。肺结核的诊断主要以临床症状、痰检、胸部X线检查和CT检查等资料为依据。其中X线检查及CT检查在发现病变、鉴别诊断及动态观察方面均具有重要作用[4]。老年肺结核误诊率高，应提高识别老年肺结核的警觉性，熟悉老年肺结核的不典型临床表现及胸部影像学特点，重视痰菌阴性肺结核的诊断，对可疑肺结核行纤维支气管镜检查、肺穿刺活检及胸膜活检等检查，以防漏、误诊。

[1]于润红.中国内科专家经验文集[M].沈阳:沈阳出版社,1993:88.

[2]王忠仁.老年肺结核[J].中国实用内科杂志,1998,8(10):583.

[3]郝阳生,郝兴梅,郝雪梅,等.老年肺结核的X线、CT征象(附260例分析)[J].实用医学影像杂志,2009,10(6):358-360.

[4]白人驹.医学影像诊断学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2005:271.