无痛胃镜下行食管支架置入术39例临床分析

曾平湖 崔西玉 李兆滔 赵伟成

（广东省佛山市第一人民医院消化内科，广东 佛山 528000）

晚期食管癌、食管术后吻合口狭窄及食管气管、纵隔瘘等患者，由于长期无法正常进食，严重影响患者的生活质量，并导致营养不良，水电解质紊乱，加速了原有疾病的发展。近年来随着无痛胃镜、食管支架置入的临床推广应用，解除患者的痛苦及恐惧心理，提高患者的生活质量，延长了患者的生命。我院自2008年3月至2011年3月针对39例不同程度的食管狭窄患者进行内镜下探条扩张并支架置入术治疗，取得了满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组39例患者中，男性32例，女性7例，年龄49～75岁，平均年龄63.5岁。经影像学、胃镜病理确诊为晚期食管癌不能手术或食管癌术后不能再次手术，患者均有吞咽困难，伴有咽下疼痛、胸痛或进食后呛咳、咳痰等。其中晚期食管癌23例，食管癌术后吻合口狭窄8例，食管癌术后复发例贲门癌5例，食管癌伴气管瘘、纵隔瘘3例。按吞咽困难Mellow-Pinkas分级[1]：2级：能进半流饮食2例；3级：仅能进流质饮食35例；4级：不能进食，水也不能咽下2例。

1.2 器械

OLYNPUS-GIF-260型电子胃镜，SaVary-GillIard探条扩张器，引导钢丝，南京微创公司国产带膜网状镍钛合金记忆食管支架，形状为管形、喇叭口形或球头形支架，支架推送器，Dash3000多功能心电监护仪。

1.3 方法

由麻醉师评估排除有严重心肺疾病等不能接受无痛内镜治疗者外，根据患者个体情况，静脉注射首剂1%丙泊酚按1.5～2.0mg/kg，患者进入睡眠状态，睫毛反射消失后进镜，然后按20～50mL/h浓度维持，胃镜直视下，必要时X线透视配合，将引导钢丝通过狭窄段置入胃腔内，若胃镜不能通过狭窄，退出胃镜，应先沿导丝送入已涂润滑剂的探条进行扩张，动作要求缓慢，特别是行至狭窄处，切勿使用暴力。探条由细至粗依次扩张，每次扩张10～15min，间歇5min使病变段直径达11～15mm。扩张完成后，保留引导钢丝，退出探条。进胃镜观察病变损伤情况和测量狭窄程度、狭窄长度，选择合适长度的覆膜支架，支架应比病变长度上下各长2cm，将支架推送器做好标记，在引导钢丝的引导下将支架推送器送过狭窄段固定，右手固定置入器的定位杆，左手缓慢回收牵拉置入器外套管，待支架完全释放，自然撑开后退出置入器，再次进胃镜观察支架位置，开放情况，伤口出血情况，退出胃镜，手术完毕。手术过程中，患者持续低流量吸氧，由麻醉师全程密切观察患者的生命体征，保持呼吸道通畅，若有躁动，可适当追加药量，以保证患者处于安静无意识状态下进行手术[2]。术后禁食24h，常规应用抗反流、抑酸、黏膜保护剂和抗生素，酌情加用止血药，禁冷饮4周，注意术后感染、出血、穿孔等并发症发生。

2 结 果

39例患者安静、无痛苦地配合医师完成食管扩张及支架植入术的治疗，所有支架植入术均一次放置成功，成功率100%。镜下见食管支架放置位置准确，开放良好，胃镜能顺利通过。所有患者术后均能进半流饮食，其中有16例能正常饮食，患者进食状况明显改善，总有效率100%，3例伴瘘者，术后瘘口堵塞，均正常饮食，并经抗感染治疗，肺、胸部感染逐渐痊愈。所有患者经治疗后营养状况均明显改善。

不良反应：术后39例患者均有不同程度的胸骨后疼痛或异物感，其中2例食管上段癌位置较高，狭窄上端至门齿20cm内，胸痛或异物感症状明显，持续时间较长，需服镇痛药或镇静剂较长时间，其余患者常规采用抑酸剂、黏膜保护剂、胃动力药等治疗，必要时镇痛、镇静对症，胸痛、胸骨处异物感持续5-7天逐渐消失。6例患者术中出现少量出血，给予止血药物和抑酸药物后出血停止。随访2个月后发现有1例患者再次出现进食困难，为食物纤维阻塞支架管腔所致，经胃镜取出，疏通后缓解。2例患者因恶心、呕吐支架出现不同程度的移位，内镜下用支架回收装置拖拉至理想位置。1例患者支架滑脱胃腔内，内镜下将支架拖出。1例患者出现反流性食管炎。

3 讨 论

3.1 由于内镜插管、食管狭窄扩张、支架植入术让患者有紧张、恐惧心理，加上反复插管刺激咽部明显，引起患者痛苦、躁动、窒息感、恶心、呕吐、食管蠕动导致食管术中损伤出血、心率加快、血压升高等不良反应，给操作带来一定困难，有时导致患者放弃手术或手术操作失败。近几年随着内镜和麻醉技术不断提高和完善，应用无痛内镜技术治疗已为患者所接受。丙泊酚是一种新型的全身静脉麻醉药，同时也是一种强效睡眠药，其起效快、维持时间短、苏醒迅速、清醒后无头痛、无兴奋现象、术中无知晓、有一定的抗吐、止痛作用。适合胃肠镜检查及短小手术的麻醉。本组39例患者应用丙泊酚静脉无痛麻醉，患者全部安静、无痛苦地完成治疗，所有支架植入术均一次放置成功，成功率100%。镜下见食管支架放置位置准确，开放良好。但丙泊酚对循环、呼吸有明显的抑制作用，静脉推注可导致血压下降、心率减慢、低氧血症和呼吸抑制等并发症，必需由麻醉师全程密切观察患者的生命体征，吸氧、保持呼吸道通畅，若有躁动，可适当追加药量，以保证患者处于安静无意识状态下进行手术。

3.2 国产带膜镍钛记忆合金食管支架，比进口支架价格低廉，安装简单方便，能较长时间保持狭窄部通畅，又能阻止癌组织向腔内生长，对合并气管瘘患者治疗有效。对于无外科手术切除指征的食管肿瘤患者，根治性放疗联合化疗仍是有效的治疗手段，但部分患者因各种原因不能耐受放化疗或拒绝放化疗，另食管术后吻合口狭窄及食管气管、纵隔瘘患者，行食管支架植入术治疗，是一个有效的方法[3]，能解除食管梗阻，提高患者的生存质量，延长寿命。本组39例患者术后均能进半流饮食，其中16例能正常饮食，3例伴瘘者，术后瘘口堵塞，均正常饮食，患者进食状况明显改善，总有效率100%。

3.3 由于置入支架膨胀过程压迫食管黏膜、牵拉食管壁以及支架引起食管蠕动增强而导致患者胸背痛及异物感，轻症一般只服抑酸药治疗，症状明显时服镇痛药或镇静剂对症处理。本组所有病例均发生胸背痛及异物感症状，其中2例发生位置较高，症状较明显，需服镇痛药或镇静剂治疗。所以操作者行食管支架植入术应依据食管管径情况选择合适类型的支架，避免支架过长、直径过大，放置支架位置过高，而影响患者生活质量[4]。一般食管狭窄上端至门齿在19cm内，认为安装支架的禁忌症。

3.4 肿瘤组织脆弱、血管丰富，操作者由于动作粗暴，食管狭窄扩张过度，易引食管黏膜撕裂及大出血；另外支架置入术后由于食管癌生长、肿瘤浸破血管以及支架突入胃腔与胃黏膜摩擦引起糜烂、溃疡出血，一旦发生大出血、穿孔，后果严重，危及生命，应引起注意。本组6例患者术中出现少量出血，给予止血药物和抑酸药物后出血停止。该并发症较少出现，与操作者手法轻柔、操作熟练，是避免大出血、穿孔发生的关键。

3.5 支架移位

本组3例支架成功之后再发生不同程度的移位，其中1例向下移动的患者经支架留置线缓慢外拉或支架回收钳装置拉回至原来位置；1例因频繁呕吐使支架上移至会厌部，经口腔取出后再次重新释放到原来位置；1例术后吻合口狭窄者支架滑脱入胃腔内，内镜下取出支架。一般认为支架植入前食管狭窄预扩张过度、操作者释放时手法变动、患者躁动、恶心、呕吐、吞咽过冷饮食、进食食管蠕动增强、支架下端胃腔游离等是导致支架易发生移位的主要原因，此外，选覆膜支架置入较不带膜支架更易移位，应注意预防。

3.6 反流性食管炎

多发生于术后吻合口狭窄扩张及支架植入后，由于正常的食管抗防反流机制被破坏，导致梗阻段下方消化道的消化液反流，形成反流性食管炎。表现为较长时间的胸骨后疼痛。本组反流性食管炎少见，可能与术后常规应用抑酸药、胃黏膜保护药物或选择应用防反流支架治疗预防有关。

3.7 支架置入后闭塞

常见支架膨胀不良、食物嵌顿、肿瘤再生长等所致。支架植入者应避免吞咽过冷饮食、纤维食物、食用黏性大的食物及吞咽大块或咀嚼不全的食物，尽量咀嚼充分后吞咽，一旦嵌顿可用内镜取出或推入远端。本组随访发生1例因食物纤维阻塞支架管腔，经胃镜取出，疏通后缓解，恢复正常饮食。另应用覆膜支架也有效阻止肿瘤再生长所造成狭窄闭塞。

综上所述，食管狭窄扩张及支架植入术简单易操作，必要时可重复进行，预防减少并发症发生，是治疗食管狭窄及食管气管、纵隔瘘的有效方法，是一种经济、快速、安全有效的治疗[5]；应用无痛胃镜技术，解除患者反复多次插管的痛苦，增加支架置入的成功率，避免支架移位，能有效地解除患者吞咽困难等症状，改善其生活质量，延长患者寿命。国产食管支架置入治疗已逐渐被广大患者及家属所接受，值得基层医院推广使用。

[1]李彦豪,实用介入诊疗技术图解[M].北京:科学出版社,2002:223.

[2]彭丹晖,黎阳.无痛内镜下食管扩张术与食管支架置入术的临床观察[J].海南医学,2009,(12).

[3]智发朝,朱建新,梁浓亮,等.食管支架置入术治疗食道贲门癌性狭窄及瘘63例[J].世界华人消化杂志,2000,8(8):947.

[4]徐克,邹英华,欧阳墉,管腔内支架治疗学[M].北京:科学出版社,2004:453-469.

[5]严景恩,李志平.食管内支架置入术治疗食道狭窄[J].生物学工程与临床,2001,5(3):156.