胃癌根治术后功能性排空障碍13例治疗体会

刘景宪 孙传芬

（山东省烟台市牟平区中医医院外科，山东 烟台 264100）

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组13例中，男12例，女1例，平均年龄64.5岁。其中合并糖尿病者3例，完全或不完全性幽门梗阻者6例,均施行根治性远端胃大部切除术.其中B-Ⅰ式7例，B-Ⅱ式6例，均于术后4～5d肠功能恢复后停止胃肠减压，均进食流质饮食后2～3d出现上腹饱胀、恶心、呕吐，呕吐物为胃液或含有少量胆汁，呕吐后上腹饱胀感均减轻或者消失。

1.2 诊断依据

手术后进食流质饮食出现上腹饱胀、呕吐的患者，均行76%泛影蒲胺20～40mL口服造影检查，其中12例对比剂不能完全排空，胃腔扩张，胃蠕动消失，1例对比剂呈线状间断通过吻合口，术后10～12d均接受胃镜检查，吻合口均有不同程度的充血水肿，胃镜均可顺利通过吻合口，进入十二指肠或者空肠，而明确诊断为功能性胃排空障碍。

1.3 治疗方法

13例患者均采用非手术治疗，治疗措施包括：①积极安慰患者，耐心解析病情，消除患者的恐惧心理；②持续胃肠减压，每天以10%高渗盐水100mL注入胃管并夹闭胃管30min；③静脉注入地塞米松5～10mg连续3d；④维持水、电解质及酸碱平衡，同时进行胃肠外静脉营养；⑤应用胃动力药物，甲氧氯普胺20mg每日入液静滴，红霉素0.5g静脉滴注每日2次，鼻肠营养管放置成功后，停用甲氧氯葡胺，开始鼻饲多潘立酮5～10mg每日3次；⑥针灸及腹部微波理疗每日2次；⑦在胃镜或者X线引导下置入鼻十二指肠、空肠营养管，进行肠内营养。

2 结 果

1例胃肠造影显示对比剂可线状通过吻合口的患者，经过保守治疗1周后即可恢复正常流质饮食，余12例患者均予胃镜引导下置入鼻十二指肠、空肠营养管，停止静脉营养，给予肠内营养直至恢复正常饮食。

3 讨 论

3.1 病因及发病机制

胃癌根治术后功能性排空障碍的发病机制目前尚不完全清楚，文献报道发生率约为4.7%[1]。在相同条件下仅见少数病例发生，而在有些早期胃中部癌行局部切除以及仅行胃肠吻合术的病例也可发生[2]。一般认为与多种因素有关，比较公认的因素包括：术后镇痛、阿片类药物，手术方式的选择等[3]。将胃的起搏点区域切除，可导致胃远端慢波频率永久性的降低。胃癌根治术不但切断了迷走神经，而且由于清扫淋巴结，可能阻断了交感神经，并且手术直接切除了胃起搏点和胃窦异位起搏点，也可能是导致残胃排空障碍的重要因素，患者对手术及预后的恐惧、忧虑也可造成残胃张力降低。胃癌根治术由于切除了幽门及胃窦部，阻断了胃窦-幽门-十二指肠的协调运动，致使残胃功能相对减弱，胃癌根治术由于切断了迷走神经主干造成胃张力减弱，因而胃排空延迟，另外贫血、低蛋白血症、糖尿病等对胃肠道的运动调节也有一定影响，从而加剧残胃功能性排空障碍。

3.2 诊断

胃癌术后功能性排空障碍的主要症状是呕吐及进食后上腹饱胀不适，通过病史、临床表现、胃造影和胃镜检查可明确诊断，要与低钾血症、炎性肠梗阻、机械性肠梗阻相鉴别，对于术前无功能性排空障碍，术后进食流质饮食与半流质饮食间出现顽固性呕吐，胃造影显示残胃无收缩和蠕动，胃镜检查镜头可顺利通过吻合口，输出袢无梗阻现象可明确诊断。

3.3 治疗

胃癌根治术后功能性排空障碍发生后，患者多表现为紧张、恐惧和悲观，应反复耐心地向患者及家属解析病情，取得治疗上的配合，应立刻停止饮食，给予持续胃肠减压，并给高渗盐水100mL保留洗胃，同时进行胃肠外静脉营养，维持水电解质及酸碱平衡，使胃肠道得到充分休息；运用胃动力药物，静脉滴注甲氧氯葡胺可引起胃肠道平滑机的加速运动，促进胃排空，小剂量红霉素可促进胃肠收缩，加速胃排空，中医针灸及腹部理疗可促进胃肠蠕动，并能消除腹腔局部水肿。本组中的12例患者均于手术后的10～12d由胃镜引导下置入鼻肠营养管，我们曾试行X线下放置鼻肠营养管，非常困难，故予放弃。胃镜下可通过活检钳直接将鼻肠营养管放于十二指肠或输出肠袢，但拔出胃镜时极易连同营养管一道拔出，我们改进为首先由鼻腔将鼻肠营养管插至咽部，再由口腔引出营养管远端，然后放置胃镜，待镜头越过吻合口后再进镜约10cm，由胃镜活检孔置入血管导丝，然后边退镜边尽量将血管导丝送入吻合口远端肠袢，然后血管导丝近端由鼻肠营养管远端经鼻孔引出，再于X线下调整鼻肠营养管至合适位置。胃肠营养管放置成功后停止胃肠外营养，进行肠内营养，胃动力药物改为多潘立酮，对经济能力较差的10例患者转为门诊治疗，定期观察。经上述处理后均获痊愈，治疗时间12～62d，平均19d。

我们体会在胃癌根治手术治疗过程中，应特别注意患者的全身情况及局部因素，做好围手术期管理，正确选择合理术式，尽可能降低胃癌根治术后功能性排空障碍的发生，一旦发生应正确治疗，及早放置鼻肠营养管，使非常棘手的临床问题变得相对容易处理。

[1]蔡一亭,秦新裕.根治性胃大部切除术后胃瘫15例临床分析[J].中国实用外科杂志,1999,19(6):338.

[2]卢秀波,吴长才,张广华.胃功能排空延迟症9例报告[J].河南外科杂志,1996,2(1):63.

[3]刘凤林,秦新裕.根治性胃大部切除术后胃瘫综合征的回顾性研究[J].中华胃肠外科杂志,2002,5(4):245-248.