持续静-静脉血液滤过20例护理

徐彩红

（鞍山市铁西医院ICU，辽宁 鞍山 114011）

持续静-静脉血液滤过20例护理

徐彩红

（鞍山市铁西医院ICU，辽宁 鞍山 114011）

目的探讨持续静-静脉血液滤过（CVVH）治疗血流动力学不稳定的肾脏及非肾脏疾病的护理。方法20例患者在常规基础疾病的治疗和护理的同时给予床旁CVVH治疗。结果本组20例患者采用CVVH治疗，均达到预期效果，无因CVVH治疗导致患者死亡的情况发生。结论在CVVH治疗过程中，正规熟练的技术操作过程及护士的细心监护是至关重要的。

床旁；持续静-静脉血液滤过；操作技术；护理

连续性血液净化（CBP）是指所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方法的总称。持续静-静脉血液滤过（CVVH）是CBP中的一种治疗模式。鞍山市铁西医院ICU自2008年4月至2010年9月共实施CVVH治疗20例患者，选择精心恰当的护理方法是使CVVH有效运转的重要保证，使患者及家属得到满意。现将护理体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组20例，男性18例，女性2例，年龄20～75岁。其中急性肾功能衰竭（ARF）7例，慢性肾功能衰竭（CRF）6例，急性药物中毒2例，ARF合并心力衰竭2例，ARF合并肝性脑病1例，雷电击伤致ARF1例，结肠癌术后致腹腔严重感染，肠水肿1例。全部患者均存在血流动力学不稳定，8例需呼吸机辅助通气，5例存在意识障碍。

1.2 方法

CVVH治疗采用的是对流原理，在患者床旁进行。在局麻下，采用单针双腔静脉导管行股静脉或颈内静脉穿刺插管建立血液通路，也可以做内瘘建立血液通路。股静脉置管5例，颈内静脉置管13例，内瘘血管穿刺2例。使用百特Aquarius机器1台，CVVH专用管路一套，CVVH专用高流量、高通透性、生物相容性较好的滤器一个。Aquarius机器自检完后根据提示安装管路及滤器，用生理盐水3000mL加肝素12500U预冲管路及滤器，排出滤器及管路内的空气，使肝素吸附在滤过膜上，以防止滤器凝血，经夹闭试验后将动静导管分别与滤器管道的动静脉端连接，治疗时置换液补充途径为前置换和后置换，置换液流量（2000～4000）mL/h，血液流速为200mL/min左右，常规使用肝素钠抗凝，置换液经过机器内加热板给予加温，超滤率根据患者情况而定，经周围静脉使用输液泵泵入5%碳酸氢钠，速度为（100～150）mL/h,同时治疗前抽血测凝血时间（APTT）为基准，以维持凝血时间（APTT）为基准的1.5～2.5倍。

2 结 果

20例患者接受CVVH治疗时间8～120h。昏迷者逐渐清醒，心律失常者逐渐改善，由坐位或半卧位可以改为平卧位，尿量逐渐增多。20例患者均达到预期效果,无因CVVH治疗导致患者死亡。

3 护 理

3.1 心理护理

行血滤前要向家属及清醒的患者解释CVVH治疗的目的、方法、优点和注意事项，可能发生的并发症，让他们了解CVVH治疗的相关知识，取得理解与配合，签署“知情同意书”同意接受此治疗。另外由于患者在ICU内与家属隔离、焦虑、疼痛以及各种机器的报警声，使用呼吸机患者不能直接进行语言交流等原因，而导致患者产生极大的心理应激反应。因此，心理护理是护士的重要职责之一，要鼓励患者树立战胜疾病的信心。

3.2 持续密切观察患者的情况

因患者病情危重，血流动力学不稳定，在CVVH治疗中，随时会发生意外，故应掌握患者病情的动态变化，用多功能监护仪持续监测HR、BP、R、SpO2，定时监测CVP变化、观察患者神志意识的变化、尿量变化等。如出现血压下降，心率加快，可能是超滤速度过快导致的低血容量状态，及时通知医师，对治疗方案加以调整[1]。另外，在CVVH治疗中，体温的监测也是不容忽视的，测体温1次/2h，根据患者的情况及时调整置换液温度。

3.3 每班准确记录液体出入量

包括置换液入量、滤出液量、营养液入量、自主尿量等。

3.4 液体配制及置换液更换

按医嘱要求，在严格无菌操作的情况下配制置换液，输液管更换1次/d，应用配制好的高容量贮液袋，以免临床配制时污染问题，更换置换液时，也要注意无菌操作，以免发生热源反应。

3.5 确保体液及电解质平衡

查血及滤出液的钾、钠、氯、肌酐、尿素氮，1次/4～6h。做好血气的监测，每小时血糖的监测，防止发生低血钾，低血糖或高血糖等现象，如有异常，及时予以处理，确保准确的置换液量。

3.6 血管通路护理

3.6.1 维持穿刺管路的完整性

静脉穿刺部位应用无菌透明贴膜覆盖，并观察有无出血、扭曲及感染症状，换药1次/d，对凝血功能差，渗血量多者，应及时更换纱布敷料，穿刺部位接头应用消毒纱布包裹，避免受到细菌入侵。

3.6.2 根据患者的意识状态，适当给予束带约束，以免发生自行拔管的可能，患者躁动可给予镇静泵泵入药液，因体位改变易造成单针双腔导管贴壁、折叠，导致血滤机报警，因此，要保证患者的最佳体位。

3.6.3 为确保整个管路、滤器连接密闭完好，在血液管路上应尽量避免抽血，以免由于操作不慎而导致大量的空气进入管路，在血液管路上避免输血、输脂肪乳剂，以免阻塞滤器和滤网，而导致报警发生，多次报警发生可导致患者高度紧张、恐惧。静脉壶内血液水平与温度探测器内置换液水平要随时调整在3/4水平以上。

3.6.4 观察血液管路、滤器有无覆盖层，颜色是否鲜明，触摸血液管路温暖度，如滤出液明显减少，血路中血液颜色变暗，温度下降及管路、滤器上有覆盖层，跨膜压高限报警，表明即将或已经发生凝血，应终止治疗，更换血液管路及滤器，再恢复治疗[2]。在CVVH治疗暂停时，注意要给予封管，严格无菌操作。

3.6.5 经常查看各连接管有无松脱，漏血等情况发生，各管路必须在可视范围内，如动脉管路松脱，可造成短时间内快速失血，可危及患者生命，所以要特别注意。

3.7 观察出凝血机制

3.7.1 每2～4h抽取血标本做凝血时间测试，如凝血时间太短，应立即通知医生以决定是否增加肝素量。

3.7.2 体外循环中，抗凝剂的应用可使出血危险明显增加，全身肝素化用量过大或有出血倾向患者，应注意观察伤口及穿刺点出血情况，可降低抗凝剂用量或采取局部压迫止血。

3.8 预防患者体温过低

持续体外循环会引起患者体温过低，应根据患者情况，调整血滤机上的温度，加强身体保暖。

3.9 基础护理

由于患者肾功能障碍，有些患者皮下水肿明显，末梢循环差，术后患者长期卧床，高热等原因容易导致压疮的发生，因此，要加强皮肤护理，使用气垫床，定时给予翻身，保持床单清洁干燥，无渣屑，翻身时一定要注意动静脉双腔管、气管插管等管道，以免脱出，按时给予湿化吸痰，保证呼吸道通畅，加强肺部体疗。

4 讨 论

CVVH为抢救危重患者开辟了一条新的治疗途径。CVVH能够迅速降低体内的代谢产物，清除体内过多液体，过多产生的炎性介质及其他有害物质。这一技术，在一定程度上克服了间歇性血液透析（IHD）所存在的缺陷，不仅仅局限于ARF的治疗，其治疗范畴已扩大至整个危重病领域，适应于肾脏疾病及非肾脏疾病，对血流动力学影响小，可使机体内环境处于稳定状态。床边实施治疗，对患者的生理干扰性小，耐受性较好，而且不受年龄限制。在CVVH治疗过程中，不但要求护士要有高度的责任心，还要有较高的护理专业理论和娴熟的操作技术。20例患者，通过严密的监测及正确科学的护理，保证了CVVH的有效运行，使患者尽快地度过危险期，取得了良好的临床效果，提高了抢救成功率。

[1]黎磊石,季大玺.连续性血液净化[M].南京:东南大学出版社,2004:351.

[2]刘淑媛,陈永强.危重症护理专业规范化培训教程[M].北京:人民军医出版社,2006:388.

R473.5

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1671-8194（2011）03-0151-02