肝硬化并自发性细菌性腹膜炎63例临床分析

钟栋辉

（广州市番禺区南村医院，广东 广州 511442）

肝硬化并自发性细菌性腹膜炎63例临床分析

钟栋辉

（广州市番禺区南村医院，广东 广州 511442）

目的探讨肝硬化并自发性细菌性腹膜炎患者的临床特点、治疗及预后。方法观察广州市番禺区南村医院2008年1月至2010年12月住院的63例肝硬化并自发性细菌性腹膜炎患者的临床表现、肝功能、血常规、腹水培养及药敏试验、腹水常规检查、及治疗与转归的情况。结果肝硬化并自发性细菌性腹膜炎的临床症状、体征多不典型，以腹痛、腹胀、腹部压痛等症状及体征较为常见，典型的腹膜刺激征仅见于约半数的患者。腹水细菌培养以大肠杆菌和其他革兰阴性杆菌为主要致病菌，药物敏感试验结果是对第3代头孢菌素药物敏感。故早期选用第3代头孢菌素药物对63例肝硬化并自发性细菌性腹膜炎患者进行治疗，结果治愈25例（39.7%），好转16例（25.4%），无效12例（19.0%），死亡10例（15.9%）。结论肝硬化并发SBP患者临床表现大多数不典型，常用的抗生素第三代头孢菌素对治疗肝硬化并自发性细菌性腹膜炎有良好疗效。且肝硬化并SBP患者总体病情严重，预后差，病死率明显高于无SBP患者。早期诊断及合理的抗生素治疗是提高疗效和改善预后的关键。

肝硬化；自发性细菌性腹膜炎；临床分析

自发性细菌性腹膜炎（SBP）又称自发性腹膜炎，指患者腹腔内无脏器穿孔而腹膜发生的急性细菌性感染。是肝硬化常见的一种严重的并发症，其发生率颇高。早期诊断并有效治疗和预防是改善预后的重要因素。本研究对广州市番禺区南村医院2008年1月至2010年12月收治的63例肝硬化合并SBP患者的临床表现、肝功能、血常规、腹水培养及药敏试验、腹水常规检查、及治疗与转归的情况。探讨肝硬化并自发性细菌性腹膜炎患者的临床特点、治疗及预后。

1 资料与方法

1.1 病例资料

收集广州市番禺区南村医院2008年1月至2010年12月的肝硬化并自发性细菌性腹膜炎住院患者63例，其中男性43例，女性29例，年龄30～72岁，平均年龄（52.26±12.20）岁。SBP诊断标准[1]：①出现有不同程度的腹痛、腹胀、腹部张力增高、腹部压痛、反跳痛及发热等腹膜炎表现；②腹水进行性加重，使用利尿剂治疗无效；③腹水白细胞＜500×106/L，但多形核白细胞数比例＞0.5；④腹水检查多形核白细胞数（PMN）≥500×106/L，白细胞计数≥500×106/L；⑤腹水细菌培养为阳性。须排除结核性、继发性、癌性腹水，且必须具有以上③、④、⑤中的一项。肝硬化的临床诊断标准：所有病例都须有明确的慢性肝病史和（或）慢性肝病体征，有明显的肝功能异常和失代偿的征象，如AST、ALT和胆红素明显升高等，且影像学检查、肝脏B超检查符合肝硬化腹水表现，腹腔穿刺证明有腹水存在，除外肝脏占位性病变[2]。

1.2 方法

观察患者的临床症状和体征、血常规检查、肝功能检查、腹水细菌学培养及药敏实验、腹水的常规和细胞学检查、治疗用药及转归。

一般治疗嘱患者卧床休息，予足够的热量及维生素，限制水钠摄入，防止负氮平衡和水电解质紊乱；保肝治疗，选取1～2种保肝药物，避免过多的保肝药物加重肝脏的负担；根据血浆白蛋白的水平来补充白蛋白；根据患者的病情选择口服或静脉给药的利尿剂；维持水、钠、电解质及酸碱平衡。在腹水培养结果出来之前就给予第三代头孢菌素或者第三代喹诺酮类药物，然后等腹水培养药敏试验结果调整抗生素，必要的情况下采用两种抗生素联合治疗，效果更好，疗程般为2～3周。

1.3 疗效判断

死亡：死于肝硬化晚期多种并发症；无效：临床感染症状、体征无好转或较治疗前加重，肝功能较原来恶化，血常规检查结果白细胞总数和分类仍明显增高，腹水无减少或增加，腹水检查指标无变化或恶化；好转：症状、体征有改善，血常规白细胞总数和分类接近正常，肝功能指标稍改善，腹水无增加或较原来减少，腹水检查各项指标较前好转；治愈：症状、体征有明显好转，血常规白细胞总数和分类正常，肝功能各项主要指标较前有明显改善，腹水消退，病原菌转阴。

2 结 果

肝硬化并自发性细菌性腹膜炎的临床症状、体征多不典型，以腹痛、腹胀、腹部压痛等症状及体征较为常见，典型的腹膜刺激征仅见于约半数的患者，所有病例中发热18例（28.57%），腹痛22例（34.92%），腹胀55例（87.3%），腹部轻度压痛、反跳痛28例（44.44%），利尿治疗效果差腹水短期增多、34例（63.49%），腹水细菌培养以大肠杆菌和其他革兰阴性杆菌为主要致病菌，药物敏感试验结果是对第3代头孢菌素药物敏感。故早期选用第3代头孢菌素药物对63例肝硬化并自发性细菌性腹膜炎患者进行治疗，治愈25例（39.7%），好转16例（25.4%），无效12例（19.0%），死亡10例（15.9%）。

4 讨 论

自发性细菌性腹膜炎的发生可能跟肝硬化患者免疫功能减弱，还有肝脏解毒能力下降，小肠的运动障碍，肠内菌群过度繁殖及易位有关系[3]。因为人体在一般正常状况下场内这些菌群只寄生在肠道内，而不会引起病变。但由于肝硬化患者营养状态不良，体质较差，抵抗力低下，且胃肠功能紊乱，解毒功能降低，特别是肝硬化伴有腹水者，常伴有肠动力的改变，细菌过度繁殖及肠壁通透性的增加导致肠道菌群易位，进入腹腔内引发腹膜感染，即自发性细菌性腹膜炎。还应注意一些医源性的因素如外科手术、腹腔穿刺术消毒不严或是穿刺时无菌操作观念不严、不适当的应用激素等免疫抑制剂、抗生素等均会导致自发性细菌性腹膜炎的发生。总之，促发自发性细菌性腹膜炎因素有：肠道屏障和肠道菌群的改变；腹水液的调理活力下降，使腹水失去了清除细菌的能力；还有其他的因素如败血症、出血性休克创伤、内毒素等均能改变小肠粘膜的通透性，促使细菌转移至肠系膜淋巴结。目前国内外对肝硬化并发自发性细菌性腹膜炎发病率报道有增高的趋势。肝硬化患者一旦合并SBP，病情将迅速加重，预后较差病死率较高[4]。

肝硬化并自发性细菌性腹膜炎患者的临床表现差异较大，大多数患者的临床表现多不一样，典型表现有发热、畏寒、腹痛、腹部压痛、反跳痛及肠鸣音减弱等。重症患者可出现低血压甚至肝昏迷。轻者腹部不适，也可表现为腹水迅速增长和明显腹胀等。大多数肝硬化并自发性细菌性腹膜炎患者的临床表现无明显腹膜刺激征，因为肝硬化患者的病变晚期多可出现脾功能亢进，导致外周白细胞总数无明显增多，腹水的长期存在，增加了患者对腹胀、腹痛等症状的耐受性；另一方面由于腹水的稀释作用减少了炎症对壁腹膜的刺激，且肝硬化失代偿期患者免疫功能低下，对炎症刺激的反应水平较弱[5]。

治疗方面，肝硬化并自发性细菌性腹膜炎一经诊断明确，须尽早使用抗菌药物。经本课题研究发现，本病的腹水细菌培养以大肠杆菌和其他革兰阴性杆菌为主要致病菌，药物敏感试验结果是对第3代头孢菌素药物敏感。故抗菌素主要选用二、三代头孢菌素与三代喹诺酮类药物。但因抗菌素的长期使用容易引起耐药性，因此，治疗上最好尽可能根据药敏试验报告合理的选择抗菌药物，起到抑制或延缓耐药菌的出现从而达到最佳的治疗效果，改善患者的预后及提高患者的存活率。

[1]全国腹水学术讨论会.肝硬化腹水并发自发性细菌性腹膜炎诊断参考标准[J].中华消化杂志,1989,9(6):359.

[2]中华医学会传染病与寄生虫病分会、肝病学分会.病毒性肝炎防治方案[J].中华肝脏病杂志,2000,8(6):324-329.

[3]秦波,郭树华.自发性细菌性腹膜炎[J].中华肝脏病杂志,2003,11(7): 439-441.

[4]Lukas K.Acute states in gastroenterology: spontaneous bacterialperitonitis and the acute intestinal pseudoobstuction syndrome[J].Cas Lek Cesk,2002,140(14): 427-429.

[5]张斌,万漠彬,王灵台.肝硬化并发性细菌腹膜炎发病机制研究进展[J].中国抗感染化疗杂志,2003,3(3): 173-176.

R657.3+1；R572.2

B

1671-8194（2011）03-0098-02