剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠30例的临床分析

侯俊蓉

（湖南省张家界市中医医院，湖南 张家界 427000）

剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠30例的临床分析

侯俊蓉

（湖南省张家界市中医医院，湖南 张家界 427000）

目的探讨剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠的临床表现、诊断与处理方法。方法回顾性分析2004年11月至2010年9月间在湖南省张家界市中医医院行剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠40例患者的临床资料，并对其进行整理和分析。结果在确诊的40例患者均为剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠者，采用的手术方法为子宫下段横切口。40例中30例行药物保守治疗成功；5例在超声或腔镜监视下行清宫术成功；3例出血量＞2000mL，合并弥散性血管内凝血（DIC）而行子宫全切术。40例均痊愈出院。结论剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠误诊率高，剖宫产史及超声检查可为剖宫产术后瘢痕处妊娠的诊断提供重要依据，氨甲蝶呤可有效减少清宫术中出血量，超声或腔镜监视下行清宫术联合药物或手术治疗是可选择的安全有效的治疗方法。

剖宫产术后；子宫瘢痕处妊娠

剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠 （cesarean section pregnancy，CSP）是特指的是孕囊或胚胎组织由于着床后在上一次剖宫产子宫切口的瘢痕处位置，由于该处肌肉层各种组织增生以及组织变薄，导致胚胎剥离或孕囊致使切口破裂，从而形成难以控制的大出血，最终迫不得已实行全子宫切除[1]。CSP是剖宫产的远期并发症之一，是一种罕见的产科异位妊娠现象。由于目前对该疾病的认识程度有限，多数CSP被诊断为宫内妊娠或造成难免流产，另外在其治疗过程中多数采用行清宫术或人工流产术，导致术中、术后产生阴道大出血[2]。尤其是近年来，随着剖宫产率的不断增高，CSP的发生率出现不断增加的趋势[3]。因此早期预防、诊断、早期处理是降低CSP危害的重要步骤，本文对湖南省张家界市中医医院2004年11月至2010年9月收治的40例CSP患者资料进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

湖南省张家界市中医医院2004年11月至2010年9月共治疗剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠患者40例，占张家界市中医医院同期终止妊娠的0.050%。患者的年龄26～40岁，平均年龄33岁。检查后均为子宫下段的剖宫产，其中有8例为2次剖宫产史，而25例曾有人工流产史，其中6例有3次以上的流产史。接收治疗的患者均处于停经期，停经时间大致在34～90d，平均60d，在40例患者中有24例患者在停经后出现了不同程度的阴道出血情况，出血时间在2～21d。有11例患者在相关治疗处理前没有明显异常，而2例由于情况危急行急诊开腹术，其余患者依据剖宫产的病史，经过辅助检查和临床的观察基本诊断。在本分析资料的40例患者中32例（80%）最初都被误诊为人流术或宫内妊娠行药流，8例（20%）初始即诊断为剖宫产瘢痕妊娠。

1.2 临床表现

患者主要的临床表现为短暂停经后出现不规则阴道流血，而且血流量较少；有部分患者出现了流血量较多，类似月经量的情况；只有少数患者出现了阴道大出血的情况。在40例确诊的患者中，有20例患者出现了阴道少量流血；有12例患者出现阴道流血较多，且多于月经量的情况；只有4例患者出现了阴道大出血的情况，有4例患者没有明显的阴道出血情况。在行刮宫术中出血的情况：患者均有不同程度的出血，而出血量较多，均超过了300mL，最多可达2000mL，所有患者必须经输血，方可行子宫切除术治疗。常规的妇科检查：子宫如孕期45～91d左右的大小，宫颈没有畸形、变形，且宫颈腔内存在。

1.3 常规辅助检查

①阴道彩超的检查或腹部彩超；②宫腔镜检查；③病理检查。

1.4 治疗方法

①患者采用常规保守药物治疗外加刮宫术，40例患者手术均获成功。而在诊断为子宫下段剖宫产切口瘢痕处妊娠后，积极给予患者药物甲氨蝶呤15mg，肌内注射4d，1次/d，用药的同时可以配合抗感染和止血药物的治疗。经过随访患者的血液β-HCG值都有所下降，已经可以接近正常水平，手术在B超的监护下方可进行刮宫治疗，患者的出血量均＜100mL。②腔镜监视或超声下行先行清宫术再行刮宫术，本分析资料中有30例患者介入治疗成功。在手术过程中由于患者因误行人工流产导致大出血的有2例，有7例患者经过超声检查发现子宫下段剖宫产切口瘢痕处妊娠需急行超声或腔镜监视下行清宫术，在双侧子宫动脉内灌注氨甲蝶呤35 mg，血止。随访患者血液β-HCG接近正常值。③手术治疗3例，患者因为人工流产术而导致大出血，同时发生弥散性血管内凝血（DIC）症状，导致出血量已经很超过2000mL，随时危及着患者的生命，必须紧急的切除子宫以保证患者的生命的安全。

2 结 果

在本分析资料中有30例患者使用药物保守治疗获得成功，有7例行超声或腔镜监视下行清宫术成功，有3例患者出现阴道大出血，且出血量＞2000mL，同时伴有DIC，必须及时切除子宫。最终所有患者痊愈出院。

3 讨 论

3.1 病因

该病的发病机制可能与生化因子的不良改变或局部解剖不当有关，同时考虑到患者的自身原因，也有可能由于患者发育迟缓从而造成或降低子宫峡部着床及孕卵的过快游走。

3.2 临床特点

在行剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠患者的临床表现基本没有太大的特异性，因此难以在早期做就出正确的诊断，由于在妊娠早期时临床表现与自然流产的表现非常的相似，所以使得误诊，往往由于表现在短暂停经后就会出现的阴道不规则出血现象来判断，很容易被误诊为先兆性流产或不全流产等情况，仅有少数在停经后没有出现无阴道出血的情况，在本分析资料中就有4例患者阴道无出血。由于剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠期，所以在刮宫术或自然流产时绒毛得不到完全的剥离，使得子宫下段肌纤维缺乏，从而导致肌肉不能自由有效的收缩，也使得血窦开放不能自行进行控制，往往出血时不能自已，最终导致术后阴道大出血。子宫下段剖宫产切口瘢痕处妊娠出现阴道流血者，应与宫颈异位妊娠、不全流产、滋养细胞的疾病、功能失调性子宫出血、子宫肌瘤等鉴别开来。可以根据剖宫产史，常规的妇科检查，患者的血β-HCG水平动态变化情况，以及超声，病理切片检查以次鉴别[4]。

3.3 治疗剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠的方法

主要是以排出妊娠物为主，能够保留患者的生育功能为目标。经过临床的反复探索和研究，总结出以下方法可以在临床中推广使用：①药物甲氨碟呤治疗刮宫术，已经取得了很好的效果；②子宫切除术：在对患者的治疗过程中，只有药物治疗后行刮宫术可能会导致不可控制的阴道大出血，才必须切除患者子宫，因此子宫切除术是挽救患者生命的有效方法之一；③在有些有条件的医院可以积极的引进子宫动脉栓塞加刮宫术，此方法可以降低患者阴道大出血的风险，同时也可以最大限度的保留患者的生育功能。在临床治疗上值得广泛推广。

[1]卢先艳,韩克,凌静娴.子宫下段瘢痕处早期妊娠的临床诊断及治疗分析[J].中国妇幼保健杂志,2007,22(6):4978-4980.

[2]吴红.妊娠晚期瘢痕子宫破裂18例临床分析[J].医学信息,2009,22(5):680-681.

[3]刘秋兰,陈林军.子宫瘢痕部位妊娠DSA介人治疗3例[J]。.浙江临床医学,2007,9(9):1254-1255.

[4]高业武,王萍.子宫下段瘢痕处妊娠误诊致大出血2例报道[J].现代妇产科进展,2008,17(9):718.

R714.2

B

1671-8194（2011）03-0087-02