老年人股骨粗隆间骨折的治疗体会

金家财

（浙江省乐清市人民医院，浙江 乐清 325600）

股骨粗隆间骨折常发生于老年人之中，随着当今社会老龄化日趋严重，且老年人的社会活动广泛，股骨粗隆间骨折屡发不鲜。这是由于老年人骨质疏松，受到直接外力和间接外力所导致的并极易引起并发症。

1 资料与方法

1.1 一般资料

近年来乐清市人民医院所收治的113例患者，男性患者59例，女性患者54例。平均年龄（64.36±3.47）岁。受伤时间最短3h，最长3.5d；损伤原因:跌倒，高坠，车祸，晕倒等。Evans骨折分型：Ⅰ型18例，Ⅱ型36例，Ⅲ型40例，Ⅳ型19例。

1.2 方法

1.2.1 DHS手术法

麻醉生效后使患者仰卧于骨科手术牵引床上臀部垫高，在C型臂机下，持续牵引并内收患肢，透视正侧位，复位满意后，自股骨大转子部外侧作切口，显露股骨大转子及股骨上端，在大转子下2.0～3.0cm处用骨钻钻入一小孔，放置导针角度定位器(选用130°～135°)，维持颈干角和前倾角，将导针钻入，导针应在股骨头中央位，导针位置及深度满意后，调整组合绞刀长度，沿导针缓缓钻入，将选好长度的拉力螺纹钉拧入直至关节面下，再放置钢板，固定钢板螺丝钉。DHS髋螺钉抗旋转能力较差，可在粗隆部加1枚拉力螺钉抗旋转。使钢板与股骨干皮质相紧贴，用螺丝钉固定钢板，拧入尾部加压螺丝钉，若伴小粗隆骨折者，可同时用板（DHS抗旋转能力较差，可在粗隆部加1枚拉力螺钉抗旋转)。最上方螺丝固定小粗隆接着放置引流管，逐层缝合切口。术后结合进行抗感染治疗，术后24h后即可坐起。3d后即可缓缓活动髋关节。2.5～3周后可扶拐下地，但不负重。2个月后可部分负重。

1.2.2 保守非手术法

本组病例均采用胫骨结节牵引治疗。取髋关节外展约30°位，使患肢置于布朗氏架上作胫骨结节牵引治疗，牵引重量约为体质量的1/7。牵引期间，要定期在床边摄片以便于及时调整牵引位置，必要时需手法复位。牵引中注意防止外旋和内翻畸形，时间7～9周。对个别严重移位粉碎性骨折可适当的延长至13周。去除牵引后应该继续在床上活动3～4周。牵引期间鼓励和协助患者进行功能锻炼，练习膝、踝关节功能，积极防治感染性肺炎、泌尿系统感染、褥疮及心血管疾病等并发症。

2 结 果

所有的病例均获得1～2.3年的随访，结果显示：①DHS手术组与保守非手术组在临床愈合时间无明显差异。②有效率DHS手术组91.3%，非手术组76.7%。手术组的有效率高于非手术组。

3 讨 论

传统的牵引疗法优点是患者无需忍受手术痛苦，医师无需冒手术风险，非手术疗法治疗股骨粗隆间骨折，对技术设备条件要求不高，患者经济负担较轻，适合于基层医院及有严重全身并发症不宜手术的患者[1]。本组资料显示，非手术治疗组与DHS手术组临床愈合时间无显著性差异（P＞0.05）。缺点是住院时间长，骨折处比较疼痛，并发症发生率及病死率高于手术组。骨折愈合后常见发生髋内翻、患肢外旋缩短畸形、膝关节僵硬等。

股骨粗隆间骨折非手术治疗因老年人长期卧床容易出现心血管疾病、坠积性肺炎、支气管肺炎、深静脉血栓形成等并发症。而随着生物力学研究的不断深入，以及新型固定材料的问世与改进，股骨转子间骨折的治疗技术日趋成熟[2]。手术可以缩短卧床时间，避免老年人长期卧床可能引发的褥疮等卧床综合症。DHS手术组有效率明显高于非手术治疗组（P＜0.01），两组疗效有显著性差异，不易发生髋内翻患肢外旋缩短畸形、膝关节僵硬等畸形。DHS手术组住院比非手术治疗组时间缩短并且有显著差异（P＜0.01）。缩短住院及牵引时间，有利于减轻护理工作量且提高患者及其家庭生活质量，便于患者早日能够生活自理。

DHS系统包括DHS纹螺钉、套筒钢板、钉板螺帽及钢板螺钉，且有加压和滑动双重功能，使得近端粉碎骨块压缩，骨折端靠拢而获得稳定，不必担心进入关节导致手术失败。套筒式的连接方式能承受较大的抗弯能力，有效地对抗内翻剪切力，减少髋内翻畸形的发生。DHS设计符合股骨段生物力学规律，固定效果确实，操作方便且并发症少[3]。但是DHS有一定失效率，主要原因有：①头钉拔出；②侧板拔出；③头钉自滑槽滑出；④头钉断裂等。同时，DHS手术内固定手术创面大，周围组织剥离较多，血液循环被进一步破坏，愈合时间长。

手术的优点在于获得坚强而稳定的内固定，重建股骨近端的稳定性和连续性，以使患者在短期内起床活动，减少并发症，促进功能恢复。但是也不能够忽略非手术牵引法，患有严重内科疾病不能耐受手术者;糖尿病血搪未能控制者；经济条件不佳者。要辩证地结合患者身体、经济等因素考虑，制定最佳治疗方案。

[1]Frihagen F,Nordsletten L,MadsenJE.Hemiarthroplasty or internal Fixation for intracapsular displaced femoral neck fractures:randomiSed controlled trail[J].BMJ,2007,335(7632):1251-1254.

[2]张发平,王子明,王爱民.DHS与Gamma钉治疗股骨粗隆间骨折的疗效比较分析[J].创伤外科杂志,2008,10(2):128-130.

[3]凤晓翔,谢晓东,袁先发.DHS内固定治疗股骨转子间骨折和问题分析[J].实用骨科杂志,2006,12(3):204-205.