肺动脉栓塞误诊致死尸检1例

王兴国,宋维汉

(长春中医药大学 病理科,吉林 长春 130021）

肺动脉栓塞是栓子栓塞肺动脉及其分支所引起的肺循环的临床及病理生理综合征,病死率高。由于有时缺乏特异的症状、体征,部分临床表现往往与基础疾病重叠,漏诊、误诊率高[1]。现将我们遇到的1例肺动脉栓塞误诊尸检病例报告如下。并对误诊原因进行分析。

1 临床资料

死者,男,21岁,死前4天,患感冒,在当地村卫生所就诊(诊断为肺内感染、心功能不全）。头3天静脉滴注磷霉素钠,第4天,静脉滴注先必隆(头孢哌酮）2克(用药前进行皮肤试敏阴性）。用药后2小时出现胸闷,抽搐,且逐渐加重,用药6小时后死亡。常规尸体解剖,对各脏器进行病理学检查分析。

1.1 尸检男性,发育正常。肺脏:气管下端至气管分叉处,气管腔内有6 Cm长粘液栓塞气管腔。右肺体积24 cm*10 cm*7 cm表面光滑,切面质地中等暗红色,淤血状;灶状区域质地较实,出血状。右肺上叶近肺门处血管明显扩张充满暗红血液。左肺22 cm*14cm*7 cm,左下肺质地较室,左上肺边缘局部较实,切面暗红色,左肺肺门处肺动脉和上、下叶近肺门叶动脉管腔明显扩张,充满暗红血液。心脏:重361克,心房和心室均扩张,其中左心室扩张较明显,心尖呈钝圆形,心尖部心肌变薄,右心室内有较多血凝块,并与心壁粘附。肺动脉周径6 cm,三尖瓣周径9、5 cm,右心房壁厚0、2 cm,右心室肌壁厚0、4 cm,主动脉周径 7 cm,二尖瓣周径9、5 cm,左心房壁厚0、3 cm,左心室心肌壁厚1 cm,心尖处肌壁厚0、5 Cm,心脏各瓣膜非薄光滑,心外膜形态基本正常。脑体积17*17*10 cm,肝脏体积23*16*8 cm,脾脏体积13*6*5 cm,肾脏左侧11*7*5 cm,右侧 12*7*5 cm,胰腺 16*5*4 cm,均未见异常。

1.2 镜检全肺肺泡壁小静脉和毛细血管高度扩张淤血,多数肺泡腔内有水肿液,其中左上肺叶最严重。部分区肺泡腔内有出血,其中左上肺边缘区和左下肺大部分区域明显出血。部分区域肺泡腔萎陷实变,以右肺各叶较明显。左肺门处肺动脉和上、下叶动脉明显扩张充满红细胞,血液内有珊瑚状血小板梁;其中有一处血栓与管壁粘附处局部开始机化。右肺上叶动脉血管扩张充满红细胞,部分区域血栓与管壁粘附处机化。心肌纤维排列正常,间质疏松水肿,小血管扩张淤血,心内膜、心外膜和心肌有散在漏出性出血。心腔内有一条长5 Cm、直径1 Cm柱状血块,镜下见珊瑚状血小板梁和小梁间凝血构成,是脱落部分混合血栓。肝脏 ,小叶中央静脉扩张淤血。汇管区结构正常,小叶间静脉扩张淤血,结缔组织有少量炎细胞浸润。脾脏,被膜形态正常,白髓大小正常,生发中心存在,中央动脉基本正常;红髓扩大,脾窦扩张淤血。肾脏 ,肾小球结构正常,球丛内毛细血管扩张淤血;近曲小管上皮胞浆内有粉染细颗粒,集合管上皮胞浆有境界不清空泡,上述均属细胞水肿;肾间质血管扩张,髓质间质水肿。肾盂组织和结构正常。喉 ,上皮表面粘附较多红细胞;固有层局部组织明显水肿,并散在淋巴细胞为主的炎细胞浸润;粘膜下层和外膜组织血管扩张淤血和局部漏出性出血。气管 ,粘膜假复层柱状上皮部分脱落,上皮表面粘附多量红细胞,固有层散在较多炎细胞浸润,炎细胞种类较多淋巴细胞、单核细胞、浆细胞、肥大细胞和少量中性粒细胞。粘膜下层和外膜血管扩张淤血。脑,蛛网膜血管扩张淤血,血管周散在漏出性出血。脑实质内血管周围空晕扩大,少数血管周围有红细胞漏出;少数神经元和胶质细胞周围有空晕。神经细胞和胶质细胞未见明显病变。

1.3 病理诊断

1.3.1 肺动脉栓塞;急性肺淤血水肿,肺不张和局部出血

1.3.2 急性心功能不全;各心腔扩张,全身多脏器淤血

1.4 死亡原因肺动脉栓塞和急性心功能不全直接导致死亡。

2 讨论

死者脏器病理检查见右肺上叶近肺门处血管明显扩张充满血液,左肺肺门处肺动脉和上、下叶近肺门叶动脉管腔明显扩张充满血液。镜下见红色和混合型血栓栓塞,少数血栓局部开始机化。双肺急性淤血水肿,肺不张和出血。心腔有部分脱落血栓,这种形态学改变证明肺动脉及其分支发生多处和两次以上血栓栓塞。两侧心房和心室均扩张,其中左心室扩张明显,心尖呈钝圆形,心肌变薄,肺、脑等脏器淤水肿,其形态改变支持急性心功能不全。通过对死者脏器检查,提示死者4天以上至7天内曾有过肺动脉栓塞,这次猝死是血栓再次脱落多处栓塞肺动脉,因此本例肺动脉栓塞属于肺动脉多处和2次以上栓塞导致患者死亡。临床上以肺内感染,给予抗炎治疗,实为误诊,延误了患者的抢救时间,造成死亡。肺动脉栓塞即使在大医院的误诊率也相当高,我国基层医疗单位,由于医疗条件有限,医生水平参差不齐,接诊的肺动脉栓塞患者即使误诊、漏诊也未必意识到。加之某些基础疾病掩盖肺动脉栓塞症状,基层医生的医疗水平、经验和医疗环境极难做出相应诊断和治疗。本案发生在乡村诊所,接诊的医生未意识到肺动脉栓塞,也未对症治疗,因此使病情发展加重。

[1]余 红,叶贤伟,董 辉.动脉栓塞12例尸检临床病理分析[J].海南医学,2008,19(12）:231.