重症颅脑损伤患者术后观察与护理体会

2011-02-10倪兰

中国医药指南 2011年14期

关键词：瞳孔无菌颅脑

倪兰

（长沙市第四医院，湖南长沙 410006）

颅脑损伤是神经外科最常见的危急症之一，入院时病情危急且变化快，常危及生命，需要认真细致的临床护理观察，发现异常变化及时报告医师，及时处理，从而提高治愈率。本研究通过临床护理实践介绍颅脑损伤患者的护理观察、护理体会，现将体会介绍如下。

1 临床资料

本研究共纳入患者80例，其中男性47例，女性33例，年龄9～65岁，平均34.4岁。其中严重脑挫伤并脑内血肿25例，广泛性脑挫伤并硬膜下血肿25例，开放性颅脑损伤并硬膜外、硬膜下血肿30例；急诊手术50例，死亡8例，自动出院2例。

2 病情观察

2.1 意识障碍的观察

颅脑损伤中，意识障碍的程度是反映病情轻重的最重要的一项指标，与患者的预后密切相关。重症颅脑损伤患者都有不同程度的意识障碍，临床上依据患者对刺激的反应分为意识清楚、意识模糊、浅昏迷（半昏迷）、昏迷和深昏迷5个阶段或级别。也常采用Glasgow昏迷评分法（GCS）：即对患者睁眼、语言和运动3个方面分别订出具体评分标准，以三者的积分表示意识障碍的程度，8分以下为昏迷，分值越低意识障碍越重。神志清醒表明患者病情轻，昏迷深或昏迷时间长，则表明病情重或恶化。颅脑损伤病情复杂多变，即使顺利手术后也可能因病情突然发生变化甚至死亡。神经外科手术绝大多数采用全身麻醉，术后常规应用冬眠疗法，因此，要正确区分全麻未醒、冬眠状态及意识障碍，护士记录时应做动态分析，要定时观察吞咽动作、角膜反射、咳嗽反射及疼痛刺激反应，有无大小便失禁及其他神经系统改变等，以判断意识障碍的程度。术后24h要随时观察并详细记录。

2.2 瞳孔

瞳孔改变是神经外科患者的重要体征，是诊断脑疝的可靠依据，是反映颅脑损伤程度和病情变化的重要指标，尤其对于意识障碍的患者来说尤为重要。已有意识障碍的患者，除非患者的意识状态出现明显的改善或恶化便于容易观察病情的变化，而对于仅有细微变化的患者来说不便于观察病情变化，且有时容易受到医护人员主观判断的影响。对此，瞳孔的变化对于意识障碍患者来说是较为客观的指标。注意观察双侧瞳孔的大小及对光反射是否存在。若出现两侧瞳孔不等大，一侧进行性扩大，对光反射迟钝或消失，并伴有意识障碍，则提示有脑组织受压或脑疝，在临床上需要作紧急降颅压处理或手术治疗；双侧瞳孔散大，对光反射消失，眼球固定并伴有深昏迷，提示患者已进入濒危状态，应积极处理[1]。瞳孔变化出现的迟早、有无继续加剧以及有无意识障碍同时加剧等，可将脑疝区别于因颅底骨折产生的原发性动眼神经损伤，原发性动眼神经损伤可出现双侧瞳孔不等大等圆，但患者生命体征平稳，无意识障碍。需要强调的是，双侧瞳孔的对比及动态观察较一次单侧的观察更加有意义。但在患者使用镇静药物以后或全麻术后未醒时可表现为双侧瞳孔缩小，应加以鉴别[2]。

2.3 观察生命体征

心率的变化是较为敏感的指标，是机体在应激状态下的最早发生变化指标。我们观察发现，在血压下降、血氧饱和度降低、呼吸紊乱的早期常有心率的变化。当患者心率在短时间内增快15次/分以上时，需要注意患者有无呼吸道分泌物增多、呼吸衰竭，需及时抽吸痰液保持呼吸道通畅。同时需注意记录体温、血压等，如有进行性血压升高、脉压升高、脉搏变慢而有力，呼吸变慢而深，提出颅内压升高，是颅内血肿或脑疝形成早期，应立即向医师报告，采取措施，防止病情恶化。若血压下降，脉搏快而弱，呼吸变浅而不规则，常为脑干功能衰竭的表现。脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血，多有体温升高，一般38～39℃，若体温下降又复升，并为伤后1周持续高热，应考虑有伤口、颅内、肺部或泌尿系发生感染。

2.4 观察肢体活动

注意观察患者肢体有无自主活动，活动是否对称，有无瘫痪及瘫痪程度等，伤后立即偏瘫或原发瘫痪加重，并伴意识障碍加重多为继发性脑损伤。

2.5 观察骨窗压力

颅脑损伤患者去骨瓣减压术后，由于脑膨胀而形成脑移位，变形可引起迟发性血肿。如有血肿发生，骨窗压力会明显增高。观察骨窗压力是护理中重要的一环。术后每15～30min观察一次，轻触骨窗部位，感受骨窗张力。如张力不变或降低，则病情好转，而张力逐渐升高，则有迟发血肿发生的可能[3]。

2.6 监测颅内压

脑外伤时脑组织肿胀引起颅腔容积与颅内容物体积之间的平衡失调，超过生理调节功能的限度时可出现颅内压增高，当颅压＞1.76kPa（180mmH2O）时，患者可出现剧烈头痛、喷射性呕吐、血压升高（收缩压升高），在观察过程中如发现这些先兆症状时要警惕脑疝的发生，及时与医师联系并采取措施。

3 护理

3.1 体位

脑外伤伴休克或术后麻醉未清醒者应取平卧位。重症脑损伤如无休克，应取头高卧位，将床头抬高15～30cm，以利静脉回流，减轻脑水肿。深昏迷患者取侧卧或侧俯卧位。注意定时翻身。

3.2 呼吸道的护理

在意识障碍的情况下，患者多有舌根后坠、咽反射迟钝、呕吐物误吸入呼吸道等致呼吸道梗阻的情况，而呼吸道梗阻可加重脑缺氧、脑水肿、诱发癫痫等，使患者病情进一步加重甚至危及生命。因此，在护理工作中要求密切观察患者呼吸情况，随时观察血氧饱和度，必要时早期积极行气管切开术能保证呼吸道通畅，不仅有利于及时清除呼吸道分泌物，而且可以在患者需要呼吸机治疗时不至于延误治疗时间。气管切开的患者口腔和鼻咽部分泌物进入下呼吸道是重要感染源，故先需用无菌吸痰管吸净口腔、鼻腔累的分泌物，再用另一根无菌吸痰管经气管切开处抽吸气管深处痰液。这样有利于减少感染机会、彻底吸痰、可延长吸痰间隔时间，且可避免重复吸引，缩短吸痰时间减轻吸痰时所致的低氧血症程度。而必要的吸痰易损伤刺激支气管粘膜，使分泌物增加，因此应在患者有咳嗽及痰鸣音听诊有啰音，血氧饱和度下降时吸痰；使用呼吸机的患者，应于呼吸机压力升高时吸痰，每次吸痰不宜超过15s，如一次吸痰未吸干净可待2～3min后再次吸痰，且吸痰前应给予高浓度氧数分钟。

气管切开的护理必须严格执行无菌操作，护理人员操作前后均应洗手、戴手套，防止经医务人员的手给患者造成交叉感染。保持气管切开局部干燥清洁，敷料污染时随时更换，局部切口络合碘消毒2次/日。气管切开的管口应用无菌的双层湿纱布覆盖，并随时更换保持适度和无菌，增加吸入空气的湿度，防止灰尘、异物及空气中的病原菌进入气道。为防止痰液粘稠不易抽吸出引起坠积性肺炎，气管内可滴入化痰消炎药物，也可定时使用雾化吸入方法。气管切开患者的吸痰无菌操作更加严格，吸痰管应保证无菌，每次吸痰均要更换吸痰管，吸痰用具定期高压消毒。吸痰管插入深度应达气管或支气管处，吸痰时侧卧位，握空拳叩击患者背部，用力适中，有利于支气管中的痰液引流和抽吸出。

3.3 脑脊液漏的护理

告知患者及家属禁止耳道填塞、禁止外耳道和鼻腔冲洗及滴入药物，不擤鼻涕、不剧烈咳嗽，而应在鼻腔及外耳道放一干净棉球吸附流出的脑脊液，并常更换，配合应用抗生素，预防感染。

3.4 头部引流管的护理

脑外伤开颅术后均放置1～2根引流管，引流渗血、渗液，防止继发血肿形成，降低颅内压。要妥善固定颅腔引流管及引流袋，防止滑脱或被患者躁动时抓落。脑室引流管要高于侧脑室前脚10～15cm。引流管要保持通畅，在无菌操作下每日更换引流袋。观察并记录引流液的量、色、性状。搬动患者时，夹闭引流管，预防逆流感染。拔管后要观察伤口处是否有脑脊液漏出、敷料是否潮湿，潮湿的敷料应及时更换，防止颅内感染。

3.5 脱水治疗的护理

脑水肿患者常需脱水治疗，抢救脑疝及呼吸衰竭等危重患者。常用的药物有：20%甘露醇或甘油果糖。用法是成人每次125～250mL，静脉推注或快速滴注，一般15～30min滴完，每6～8h可重复使用，用药后观察尿量。严重心、肾功能不良或血压过低者，禁用脱水疗法。

3.6 低温冬眠治疗的护理

3.6.1 冬眠低温治疗是在应用药物（常用药物异丙嗪、氯丙嗪、哌替啶）的基础上，进行物理降温；而停止冬眠降温治疗则必须先撤除物理降温，然后再停止冬眠药物，使自行复温，次序不可颠倒。

3.6.2 冬眠低温治疗患者不宜搬动，注意观察生命体征，若收缩压低于10.7kPa（80mmHg）应停止给药。体温控制在32～34℃。

3.7 维持营养及体液平衡

呕吐患者需输液维持营养时应注意体内酸碱平衡，在脑外伤急性期，有不同程度的水钠潴溜，为减轻脑水肿，应限制钠盐摄入量，成人每日补液2000ml左右，以预防脑水肿。对昏迷时间较长的患者可用鼻饲法，同时按鼻饲饮食护理，严防腹泻，鼻饲时做好口腔护理，预防口腔炎。

3.8 积极预防并发症

3.8.1 注意口腔和眼睛的清洁

对昏迷禁食患者每日用生理盐水清洗口腔2～3次，预防口腔溃疡。口唇干裂可涂石蜡油。对眼睑闭合不全、角膜外露者，应涂红霉素眼膏或凡士林纱布遮盖以保护角膜。

3.8.2 褥疮

颅脑损伤患者由于昏迷时间较长，无自主运动，加上高热出汗，大小便污染，长时间受压的部位容易发生褥疮，因此，床单应保持干净清洁，护理工作应做到“五勤”：勤翻身、勤擦洗、勤更换、勤整理、勤按摩，每1～2h翻身一次，同时按摩受压部位。

3.8.3 预防泌尿系感染昏迷患者术后留置导尿管，应保持尿管通畅，每日用0.2%呋喃西林冲洗膀胱2次，尿袋每日更换1次，尿管每周更换1次。注意观察二便。

3.8.4 预防应激性溃疡

颅脑损伤患者应激性溃疡的发生率为30%～50%[4]。主要是由于颅脑损伤时下丘脑副交感中枢及其延髓中枢神经之间的连接通路被破坏，副交感神经无抑制的兴奋，引起胃酸大量分泌，造成胃黏膜广泛糜烂出血。因此，颅脑损伤患者入院后应留置胃管，每次注入流食前均先抽吸胃液，注意观察胃液的颜色、量及性质，了解有无咖啡色胃液及黑便。本组有不同程度的应激性溃疡19例，均予泮托拉唑静滴后治愈，同时予高蛋白、高纤维素，无刺激的流食或半流食。

3.8.5 预防急性肾功能衰竭

颅脑损伤时抗利尿激素和促肾上腺皮质激素分泌增多，引起水钠潴留及儿茶酚胺分泌增加，导致肾微循环障碍、肾小管上皮细胞缺血坏死，最终发生急性肾功能衰竭，而甘露醇则以结晶形式堵塞肾小管。对此类患者应仔细记录尿量，定时检查血、尿中的尿素氮、肌酐、电解质以及酸碱度。一旦发现少尿、无尿、血尿等急性肾功能衰竭的早期征象，应立即停用甘露醇等对肾功能有损害的药物，充分利尿，保护肾功能，限制每日补液量（24h入量不大于1500mL）。需要时尽早实施透析治疗。为预防急性肾功能衰竭的发生，须有效控制颅内压，在药物控制不理想时，应积极采取手术措施。为避免甘露醇性肾功能损害，临床上可将甘露醇单次剂量减半应用（即20%甘露醇125mL），每日应用次数也减半，滴速以10～15mL/min为宜，此对老年人尤为重要。

3.9 心理护理

颅脑外伤对患者来说是一种突如其来的身心创伤，其恢复又是一个慢性过程，几乎所有患者和家属都表现出恐惧和精神紧张，因此做好心理护理十分重要。当患者的神志、体力逐渐好转时，常伴有头疼、眩晕、记忆力减退等症状，应向患者解释，让患者知道有些症状属于功能性的，可以恢复，鼓励尽早自理。要做好患者的康复指导，树立战胜疾病的信心，配合医护人员进行有效治疗，以促进早日康复。