心源性脑栓塞48例临床分析

王 启

(山西大同县人民医院，山西 大同 037300)

心源性脑栓塞（cardiogenic cerebral embolism，CCE）是心内形成，由心腔的栓子闭塞于脑血管造成的，是脑栓塞的常见类型，由于栓塞可导致血流突然中断，使大脑难以产生足够的侧支循环，故致死、致残率较高。其具有起病急骤、梗死面积大，症状重、病情迅速进展达高峰的特点。现将大同县人民医院2004年1月至2010年12月收治的48例心源性脑栓塞进行分析，探讨其临床特点及栓塞部位和预后，以期望得到更好的防治方法

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组48例患者确诊为心源性脑栓塞。其中男26例，女22例。发病年龄47～82岁。入院距发病时间（14±12）h。安静时发病29例（60%），活动中发病19例（40%）。其中原发心脏疾病：二尖瓣关闭不全9例，二尖瓣脱垂3例，风湿性心脏病27例（56%），其中二尖瓣狭窄15例，心脏瓣膜病患者中18例伴有慢性房颤（AF）；无瓣膜病变的房颤（NVAF）15例（31%），其中冠状动脉粥样硬化性心脏病伴AF 8例，高血压心脏病伴AF 4例，肺源性心脏病伴AF 3例；心肌梗死（MI） 1例（2%）；细菌性心内膜炎（BE）3例（7%）；心肌病（CMP）2例（4%）。

1.2 临床表现

偏瘫20例（42%），失语13例（27%），突然昏迷5例（10.5%），大、小便失禁5例（10.5%），四肢瘫痪3例（6%），假性球麻痹2例（4%），病情迅速达高峰者37例（77%），逐渐加重者11例（23%）。按照英国牛津郡社区脑卒中项目（Oxfordshire community stroke proiect，OCSP）分型分为完全前循环梗死组（TACI组，12例）（25%）、部分前循环梗死组（PACI组，22例）（46%）、后循环梗死组（POCI组，9例）（19%）和腔隙性脑梗死组（LACI组，5例）（10%）[1]。

1.3 影像学检查

全部病例均作头颅CT扫描。34例表现为大脑半球单发或多发的的片状低密度影，其中以左侧大脑中动脉供血区为主占20例（42%），5例为颈内动脉，中线结构移位18例，占位效应明显，10例为出血性脑梗死（20%），8例为合并有陈旧性脑梗死的新梗死。发生前循环梗死的34例（71%），后循环梗死的9例（19%），腔隙性脑梗死组5例（10%）。

1.4 诊断标准

所有患者均符合中华医学会第四届全国脑血管学术会议上交流学习的《各类脑血管疾病诊断要点》，其诊断标准时：①患者突然起病，病情常迅速达高峰；②头颅CT检查显示梗死灶。③有来源于心脏的血栓栓子，无或少大动脉病变的证据，有头颅CT、心脏超声、心电图等辅助检查支持。

1.5 方法

本组CCE住院患者的治疗：防治脑水肿、溶栓、抗凝、抗血小板聚集剂、脑代谢活化剂等治疗，维持生命体征稳定，维持水、电解质平衡和营养支持。监控血压、血糖，在处理脑梗死同时控制治疗心源性疾病及并发症，防治心律失常、心力衰竭、呼吸道感染和吸入性肺炎，严密监控心肺肾功能等。加强护理，尽早开始康复锻炼。

2 结 果

本组治愈共13例，占27%；好转共28例，共58%；死亡7例，占17%，其中死于脑疝3例、急性左心衰竭2例、心脏骤停2例、有1例中途放弃治疗者于出院后死亡。患者出院时生活不能自理8例，严重致残率为20%；患者生活能够自理或能够部分自理32例，占80%。

3 讨 论

在脑卒中患者中，大约有20%的患者为心源性缺血性脑卒中，引起脑栓塞的心脏病有风湿性心脏病、感染性心内膜炎、心肌梗死、先天性心脏病伴心房纤颤等。其中，心源性脑栓塞是脑栓塞中最常见的类型，大概75%的心源性栓子堵塞于脑部血管。心房纤颤引起脑栓塞的主要原因主要是与心房肌收缩无力同时伴心房扩张有关。心房内的血流缓慢、淤滞，易形成附壁血栓，在左心房多见这种血栓。其他比较常见的栓子来源有严重二尖瓣狭窄、心肌梗死等病因使心内膜受损形成附壁血栓。附壁血栓脱落后，随血流最常到达颈内动脉系统，阻塞颈内动脉和大脑中动脉等大血管而引起脑栓塞，这所产生的临床症状往往较重。房颤时引起脑栓塞的过程是：栓子脱落，沿升主动脉，进入左侧颈总动脉，到达颅内。房颤引起的脑栓塞以左侧居多，因为左侧颈动脉起源于主动脉弓，而右侧颈动脉起源于无名动脉。栓子直径大于血管直径时，栓子嵌顿，脑组织缺血坏死据文献报道[2]，本组以左侧大脑中动脉供血区梗死为主占20例（42%），与报道相符。对于大面积脑梗死、出血性梗塞合并脑疝、高颅压者，常规脱水降颅压、抗感染、维持水电解质衡，防治并发症等对症治疗。治疗中注意维护心功能，病情平稳后适度应用扩管及活血化瘀制剂，并配合康复训练。心源性栓塞在脑卒中的发病率约为6%～23%，平均为15%[3]。CCE急性期死亡率为5%～15%。

CCE预防主要在于治疗原发性心脏病、转复房颤、防止血栓形成，这可积极有效预防各种原发心脏疾病，减少或消除栓子来源，医务人员及早发现病因，就可显著减少CCE的发生。恢复期后长期用小剂量阿斯匹林治疗效果不错[4]。

心源性脑栓塞发病急骤，心房纤颤是引起心源性脑栓塞的最常见原因，心房颤动与前循环梗死密切相关，病灶易多发。容易发生在皮层以及皮层-皮层下交界区。可以出现大面积梗死，容易复发，在发病10d内容易发生第2次栓塞，尤其是房颤患者，应避免活动以减少复发的风险。脑栓塞易发生继发出血，占30%～60%，以大脑中动脉供血区梗死最多[5]。如患者发生脑栓塞，病情已趋向稳定，突然发生意识障碍加重或者肢体瘫痪加重，常提示可能有继发出血，因此，应及时复查头颅CT，如发现继发出血，应禁用抗凝治疗，避免出血加重。由于心源性脑栓塞易反复栓塞，同时又易继发出血之矛盾，而抗凝抗血小板聚集又易致继发出血加重可能，密切观察药物疗效及病情变化全面估计预后，及早告诉患者及家属，以得到患者及家属的配合和理解。总之风湿性心脏病伴心房纤颤是心源性脑栓塞的主要病因，应引起患者和医务人员的重视，积极纠正和预防各种原发心脏疾病，从而减少或消除栓子来源，这可显著减少CCE的发生。

[1]安中平,周官恩,王景华,等.1019例脑梗死OCSP分型及其与预后关系的研究[J].中风与神经疾病杂志,2010,27(6):549.

[2]曲东峰,陈兴洲,李宏建,等.缺血性脑卒中患者的早期处理指南-美国卒中学会卒中委员会科学声明[J].国外医学脑血管疾病分册,2002,11(5):338.

[3]陈清棠.临床神经病学[M].北京科学技术出版社,2000:207.

[4]刘润霞.无症状脑梗死95例临床分析[J].实用诊断与治疗杂志,2003,17(4):259.

[5]万琪.神经内科疾病诊断流程与治疗策略[M].北京科学出版社,2007:94.