外科手术治疗46例阑尾周围脓肿的临床分析

张永红

（山东省郓城县第二人民医院，山东 菏泽274700）

阑尾周围脓肿是急性阑尾炎的一种常见并发症；是常见的外科急腹症，是基层外科临床的重点工作。阑尾会出现渗出、坏死、穿孔，大多是因为急性阑尾炎治疗未及时，之后网膜与附近肠管会趋向阑尾形成包围，胀肿开始时是一个炎性团块的脓肿，压痛明显，与周围组织粘连。对患者传统上采取保守治疗，认为手术治疗容易形成肠瘘。但非手术治疗存在住院时间长，愈后易复发等缺点。给患者埋下随时都需要再次手术的隐患，严重影响患者的生活质量。

本文通过在郓城县第二人民医院进行阑尾周围脓肿外科手术治疗的46例患者临床资料进行分析，探讨手术治疗阑尾周围脓肿的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2009年6月至2010年6月期间，在郓城县第二人民医院进行外科手术治疗阑尾周围脓肿的46例患者。患者年龄25～50岁，平均年龄为（37.5±3）岁。男28例，女18例，发病至手术时间多在5～7d，最长为12d。所有患者均有急性或亚急性腹痛病史，体温偏高，＞38℃，伴恶心、呕吐、腹泻等消化道症状。诊断为急性阑尾炎的患者均诉有典型的转移性右下腹疼痛病史。血液常规检查：白细胞总数及中性粒细胞数增高。腹部查体：右下腹扪及痛性包块，活动度差、质硬，直径4～6cm。B超探查：可探及右下腹大小不等的液性暗区。术中见阑尾坏疽穿孔，约占41.3%，大网膜及周围组织包裹形成单一脓腔19例；化脓性阑尾炎，约占58.6%，大网膜及周围组织包裹形成炎性团块例。

1.2 治疗方法

根据术前检查的情况、术中探查情况与排除不利于手术治疗的禁忌证后选择手术方式。术前静脉滴注抗生素，手术野皮肤用2%碘酒、75%酒精消毒。手术方式采用连续硬膜外麻醉。切口选择在麻醉生效后触诊右下腹包块为中心的腹直肌切口或斜切口。开腹后，顺着切口探见一包块与大网膜、肠系膜粘连包裹，包块大小约4cm×4cm×3.5cm，在直视下用手指行钝性分离粘连，可见量约15mL淡黄色黏稠脓液流出，吸净脓液，清除炎症坏死组织。寻找阑尾并行切除，合理处理阑尾残端，并将阑尾残端尽量移至于侧腹壁，便于引流。术中未损伤炎性水肿的肠管、血管。其中行右下腹直切口8例，时间短者行麦氏切口12例。并且在术中用甲硝唑液反复冲洗腹腔，吸尽残余液体，避免并发术后腹腔感染及肠粘连症；加用甲硝唑和庆大霉素稀释液反复冲洗切口，术后加大抗生素应用量；并且行单纯阑尾根部结扎或加缝扎4例，阑尾根部结扎+荷包缝合包埋22例，以防治术后阑尾残端出血。

2 结 果

本组46例患者均患急性阑尾炎，术后均给予敏感抗生素常规治疗。46例全部治愈，其中42例，占91.3%为伤口甲级愈合，4例，占8.6%为切口感染，术后未发生粘连性肠梗阻、肠瘘、腹腔感染等并发症。所有患者期间住院时间为5～14d，平均9.5d，人均放置引流管，充分引流后确诊痊愈出院。出院时无发现腹腔脓肿、出血、肠瘘等严重并发症。

3 讨 论

阑尾周围脓肿是急性阑尾炎的常见病理类型。阑尾周围脓肿是由于急性化脓性阑尾炎或阑尾炎穿孔积脓被大网膜包裹，或与肠袢互相粘连的结果。患者如果出现转移性右下腹疼痛或直接右下腹疼痛，并且可以扪及到一边界不清的包快，应首先考虑本病。实验室检查如B超提示右下腹混合包块也可作为考虑本病。由于是阑尾化脓或已穿孔，其产生的脓液被局限于阑尾周围而形成脓肿，由于粘连过多，手术难度高，阑尾不易切除，且破坏腹腔防御功能而导致炎症扩散，传统上多采用保守治疗。如果病情严重则行Ⅰ期引流、Ⅱ期手术切除[1]。既往多数主张急性阑尾炎已合并局限性腹膜炎，继而炎行肿块，如炎行肿块形成脓肿，则应先行切开引流，以后再进行阑尾切除术[2]。

传统意义上多行保守治疗或脓肿引流，单纯使用西医抗感染治疗可缓解，但花时较长，轻者常有持续性后遗症和疾病。重者可有脓肿破溃引起全腹膜炎、腹膜残余脓肿、化脓性门静脉炎等严重并发症[3]。郓城县第二人民医院在3d之内对本病患者做B超检查，观察脓肿是否形成。近年已有对阑尾周围脓肿急性期手术切除治疗和在B超引导下择期做手术治疗的报道，目的是提高疗效，寻求积极合理的治疗方案。目前此方案的优点是可以缩短疗程，节省治疗费用，消除感染源，避免复发和保守治疗带来的系列并发症。

阑尾周围脓肿却是急诊手术的相对禁忌证，但阑尾周围脓肿在急腹症中并不少见。目前外科手术技巧的进步和抗生素的快速发展，很多人在处理阑尾周围脓肿时多能清除脓肿、切除阑尾、包埋阑尾残端，但有时阑尾残端水肿、回盲部浆肌层水肿易碎，难于处理，此时治疗的关键是处理阑尾残端、排除脓液、引流彻底[4]。但只要掌握好适应证，在起病后3～12d内行手术，因为时间愈早，效果愈好；对于炎症已控制的阑尾脓肿，不选择行手术切除。另外，要加强抗生素的应用，术中腹腔冲洗主要用甲硝唑液，切口用甲硝唑和庆大霉素稀释液逐层冲洗，术后也要加大抗生素的应用，进一步减少感染的机会。综上所述，对于阑尾周围脓肿患者行阑尾切除手术的关键有两个：一是妥善分离粘连，清除感染病灶。二是合理处理阑尾残端。

本组46例术后全部治愈，伤口甲级愈合42例（91.3%），切口感染4例（8.6%），术后未发现肠瘘、粘连性肠梗阻、腹腔感染等并发症。只要术中处理得当，预先防范，术后引流充分，

使炎症局限，亦可减少并发症发生。如果发现感染后不要先拆线，应该放置引流条引流通畅，不要过早拔出引流管。总之，阑尾周围脓肿的手术治疗值得临床应用，有利于患者康复，减少患者的经济负担。

[1]李连军,张爱华.急性阑尾炎的鉴别诊断[J].实用乡村医生杂志,2003,10(2):35-37.

[2]吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学[J].6版.北京:人民卫生出版社,2000:148.

[3]吴龙.238例阑尾脓肿个体化治疗的分析[J].海南医学,2005,16(30):4-6.

[4]金恒光,蒋平,懂剑达.阑尾周围脓肿的一期手术治疗[J].浙江临床医学,2001,3(2):96-97.