甲状腺微小癌临床病理分析

叶 红

（湖北省天门市第一人民医院病理科，湖北 天门 431700）

自从1928年Graham首次报道临床存在静息性甲状腺癌（Clinically Silent Cancer of the Thyroid）后，甲状腺微小癌已逐渐为人们所认识。但甲状腺微小癌的概念直到1988年，WHO引入，瘤体直径＜10mm的甲状腺癌为隐匿性甲状腺癌，即微小癌（thyroid micro carcinoma，TMC）[1,2]，是甲状腺乳头腺癌的一种特殊类型的恶性肿瘤，占甲状腺癌的比例6%～35%[2]。因体积较小，生长缓慢，除压迫气管或侵犯喉返神经声音嘶哑，多数甲状腺腺癌缺乏特殊临床症状，较少被发现，国外报道的检出率为5.6 %-35.6 %[3]，我国为4.0 %[4]。

现将天门市第一人民医院自2005年1月至2010年12月收治的TMC 53例经手术切除，病理确诊的病理资料报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

天门市第一人民医院自2005年1月至2010年12月收治TMC 53例，其中男10例，女43例，年龄为32～71岁，平均为45岁。

1.2 治疗

经结合二维超声和彩色多普超声检查结果，手术术后病理证明TMC。其中28例为单侧癌，25例为双侧癌，40例为乳头状癌，13例为滤泡状癌；23例术中快速病理检查确诊，30例术后石蜡切片病理确诊，行二次扩大手术。收集标本进行病理切片检查。

2 结 果

2.1 巨检

所有标本均为靠近甲状腺被膜处的新鲜检品。肿块大小0.2cm×0.3cm ×0.4cm～0.4cm× 0.6cm×1.0cm。间隔0.2cm切开，肿物切面呈灰白、灰黄、淡黄或灰红色，质实或硬，少数呈局部硬化结节和多个结节，似瘢痕状，常浸润甲状腺实质内，有或无包膜，有钙化者，钙化周组织取材，切面呈星型形灰白色放射状或放射性瘢痕样。采用恒温冷冻切片机-21℃以下切片，连续以7μm切片，HE染色，光镜下观察。对冷冻后组织以及术后颈清淋巴结再行常规取材，经水合氯醛溶液固定24h以上，脱水，石蜡包埋，HE染色，连续切片，每片约3μm光镜下观察[1-3]。

2.2 显微结果

40例为经典的乳头状癌：乳头具有纤维血管轴心，分支细长多而复杂，断面多呈多边形，乳头突向滤泡腔或囊腔内，乳头间少有间质，表面被覆1～2层立方或低柱状上皮细胞细胞，拥挤紊乱重叠，分化良好，体积较大，胞质丰富，有的可见胞质突入核内形成的边界清晰的嗜酸性包含物的椭圆形或圆球形核内假包涵体，边界尚清，大部分细胞核圆或椭圆或卵圆，呈毛玻璃样外观，部分细胞虽未见明显的毛玻璃状核，但细胞生长较活跃。核仁和染色质细颗粒状，核膜增厚皱折形成或明显或不明显的核沟，少数可见砂粒体。

13例为滤泡型乳头状癌，由滤泡为主或全为滤泡组成，滤泡多位于纤维性间质中，滤泡结构异常，形态不规则，冲断或沿纤维组织方向排列，出现靠背及共壁现象，细胞核有或无乳头。

3 讨 论

TMC 80 %～90 %发病率符合甲状腺癌的临床特征。男∶女=1∶4，有文献为1∶9，与甲状腺癌总的发病性别比1∶3相当，女性患者较多，发病原因尚未定论，可能与性激素水平有关[5,6]，可能与结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤、淋巴细胞性甲状腺炎、甲状腺功能亢进等病症有关[7]。

TMC触诊难以发现，Noguchi报道867例TMC中，可触及腺体的只有2.7%，发现通常是甲状腺肿或腺瘤，掩盖了TMC；放射性核素发射计算机体层扫描（ECT）难以显示较小和较深的TMC；MRI、CT扫描漏诊率较高；在超声引导下细针针吸细胞学检查（FNAC）提高了术前TMC的诊断率，但对医生采样术要求高，5mm以下TMC缺乏血流特征，穿刺活检难度大；二维超声和彩色多普超声两种技术结合诊断TMC对融合其他病变的MCT检测不到[4-9]。本次53例病患术前也参考二维超声和彩色多普超声的结果，结合取样的病理检验，可以对甲状腺的微小结节定性，外科医师依赖病例结果再决定手术。

在病理检查的心得：①在冰冻切片过程中，可观察细小硬块的界限。因肿块体积小，做多个薄层切面寻找与甲状腺组织界限清晰的灰白色质硬的结节，对于包膜，钙化结节周围组织，显微瘢痕样组织多取材，以免丢失有诊断价值的部分。与石蜡切片相比，冰冻切片组织结构欠清晰，细胞肿大失真，肿块体积较小等多种因素会影响诊断。②低倍镜下观察肿瘤内或肿瘤旁间质纤维化，肿瘤边缘纤维组织呈环形围绕，癌组织垂直切断胶原纤维，部分滤泡被胶原纤维组织挤压，与纤维走向相同，组织结构或细胞形态有轻度变形，间质淋巴细胞浸润。这也是肉眼见到切面瘢痕样结节的原因。③毛玻璃样核的判断是重点，观察到核染色质细致而弥散，核染色淡，水样透明，核膜清晰增厚，核仁小等可判断为毛玻璃样核。只要检测到如毛玻璃样核，核内假包涵体、核沟和侵犯纤维性间质的形态，不论是否有乳头结构，都可纳入乳头状癌范畴。乳头和滤泡相混合的肿瘤具有乳头状癌的特点，分类时仍归入乳头状癌。但冰冻切片的冰晶容易混淆毛玻璃核及假包涵体，容易造成假阳性。有研究认为甲状腺乳头状癌的乳头和分支数与恶性程度有关[4]，我们的病理结果未能证明此结论。④与良性乳头状增生区别：良性乳头状增生乳头分支小，叶状宽乳头少见、偶见分支，乳头向滤泡腔中心垂直放射排列，顶端膨大平摊，乳头间质较宽可见甲状腺滤泡，乳头被覆上皮细胞顶端多为无异常形的单层立方或柱状上皮排列，无核拥挤重叠，似串珠样排列。⑤有时滤泡上皮细胞可发生退行性变，核大深染，不规则，核轮廓不清，推进式生长，可借助免疫组织化学判断，减少误诊概率。

TMC多为偶发癌，是一种预后较好的恶性肿瘤，最多在颈部淋巴结转移，但很少发生远处转移[5]，临床治疗常以单纯切除为主并随访观察。

[1]Arem R,Padayatty SA,Saliby AH,et al.Thyroid microcarcinoma:prevalence,prognosis and management[J].Endocr Pract,1999,5(3):148-156.

[2]Yang GC,Li volsi VA,Baloch ZW.Thyoid microcarcinoma:fine needle aspiration diagnosis and histologic follow-up[J].Int J Surg Pathol,2002,10 (2):133-139.

[3]Pazaitou-panayiotou K,Capezzone M,Pacini F.Clinical features and therapeutic implication of papillary thyroid microcarcinoma[J].Thyroid,2007,17(11):1085-1092.

[4]李日焕,梁兆,江浩,等.甲状腺微小乳头状癌19例临床病理分析[J].诊断病理学杂志,2004,11(5):326-327.

[5]张丽华,孙荣超,陈瑛.甲状腺癌的临床病例分析[J].临床肿瘤学杂志,2003,8(2):121-124.

[6]周庚寅,觉道健一.甲状腺病理与临床[M]北京:人民卫生出版社,2005:143-152.

[7]Ito Y,Uruno T,Nakano K,et al.An ovservation trial without surgical treatment in patients with papillary mierocareinoma of the thyroid[J].Thyroid,2003,13(4):381-387.

[8]Ito Y,Miyauchi A.Appropriate treatment for asymptomatic papillary microcarcinoma of the thyroid[J].Expert Opin Pharmaco ther,2007,8(18):3205-3215.

[9]Baloch ZW,Livolsi VA.Microcarcinoma of the thyroid[J].Adv Anat Pathol,2006,13(2):69-75.