斜侧位经皮肾镜取石术78例报道

吴传璋 詹建云

（益阳市中心医院泌尿外科，湖南 益阳 413000）

经皮肾镜取石术（pereutaneous nephrolithotomy，PCNL）或微创经皮肾镜取石术（minimally invasive pereutaneous nephrolithotomy，MPCNL），在国内常采用俯卧位，由于胸腹部受压使呼吸循环功能受到影响，特别是老年及心肺功能欠佳者，难以耐受手术，在临床实践中，我们探索采用斜侧位行PCNL。2009年10月至2010年12月我院行斜侧卧位PCNL78例，效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者78例，男52例，女26例。年龄25～74岁，平均53岁。左侧36例，右侧30例，双侧6例。鹿角状结石或肾盂肾盏多发性结石58例，输尿管上段结石或肾盂单发结石20例，结石直径2.5～6.5cm。4例无明显肾积水，74例伴有不同程度肾积水（轻度13例，中度28例，重度33例）。

1.2 方法

全部采用腰麻硬膜外联合麻醉。先取截石位，行患侧输尿管逆行插管，然后取健侧斜侧卧位，即患侧向上侧卧，垫腰枕，再向后斜仰30°～45°，起腰桥，头低10°，脚低20°。助手经插管持续注入生理盐水造成人工肾盂积水，先采用B超定位，B超定位穿刺不成功者改用微小切口手指辅助穿刺，根据结石位置行肾穿刺造瘘术，建立经皮肾通道。穿刺点通常于第12肋下肩胛下角线至腋后线范围内，或第11肋间与腋后线交界处。穿刺后组肾上盏或肾中盏依结石位置而定。穿刺后见尿液溢出，置入斑马导丝，于穿刺针处做0.8～1cm小切口。用筋膜扩张器从F8 依次扩张至F22 或F24 置入Peel-away塑胶套鞘，建立经皮肾取石通道。连接电视摄像系统和灌注泵，F9输尿管硬镜通过PCN通道进入肾集合系统。在灌注泵的冲洗下，采用气压弹道碎石机击碎结石，灌注泵高压脉冲水流冲洗出碎石。3～7mm大结石可直接冲洗或取石钳取出。多角度、仔细观察肾盂及各肾盏，如果结石多或者复杂，单通道无法完成，可同法再在B超定位穿刺肾下盏形成交叉角度双通道碎石，最后通过PCN通道顺行放置双J管，并留置F20#硅胶专用肾造瘘管。术后常规复查KUB，确定有无残石及是否需要辅助治疗。若不需要再次手术，则术后5～6d拔除肾造瘘管，3～8周拔除双J管，如为双侧结石，视情况术后1周至1月内择期行另一侧手术。

2 结 果

78例均顺利完成侧卧位PCNL，2例（占2.6%）因鹿角状结石无肾积水经输尿管导管注水困难，侧卧位穿刺多次未成功，改用微小切口手指辅助穿刺成功，其中63例为Ⅰ期手术取尽结石，占80.8%，15例为Ⅱ期手术取尽结石，占19.2%。78例中采用上组肾后盏通道27例，占34.6%；采用中组肾后盏通道者38例，占48.7%，采用上组肾后盏通道结合下组肾后盏通道者13例，占16.7%。无中转开放手术。手术时间45～290min，（126.5±47.2）min。无术中大出血，术中出血量50～330mL（122.5±44.1）mL。无胸膜损伤及周围脏器损伤等并发症。无因术中患者体位不适须中断手术病例。

3 讨 论

目前，PCNL或MPCNL多采用肾区腹侧垫高完全俯卧位或患侧垫高30°的俯斜位[1]，其体位设计是为方便C形臂X线机透视定位方便，其优点是肾的位置较易固定，易穿刺，操作范围大。但也发现存在一些不利因素，主要是胸腹部受压使呼吸循环功能受到影响所致。此外，俯卧位还不利于麻醉监测，以及病情需要时及时改气管内全麻，而且操作通道与水平面夹角较大，以及穿刺肾上盏困难，术中碎石不易冲出。

国内外不少学者又先后报道采用平卧位以及侧卧位体位进行PCNL或MPCNL。Valdivia Uria等[2]首先报道应用仰卧位对557例施行PCNL，认为术中患者舒适，手术效果与俯卧位疗效无显著差别。周祥福[3]等应用仰卧位对56例施行PCNL，认为该方法：①对患者术中体位舒适，术前无需特殊体位训练。②体位对患者的血液循环和呼吸系统不会造成明显影响对于心肺功能较差者在严密监测下仍可手术。③结肠损伤发生率较俯卧位的可能性更低。④便于麻醉师观察患者，术中视情况可较方便地改行气管插管全麻而且操作通道与水平面夹角较小，术中碎石更易冲出。仰卧位最大限度地克服俯卧位所带来的患者不适，血压、呼吸、心率、血氧饱和度的不利变化[4]，以及不利于麻醉监测的弊端，我们曾采用仰卧位行MPCNL，发现它的不足主要是术野暴露的限制，不利于选择相对无血管区穿刺，Ng等[5]报道平卧位穿刺时几乎不可能穿刺进入上盏，为了减少穿刺损伤，在术中主要选择肾下盏建立经皮肾通道，这对于处理肾多发性结石或鹿角形结石显然有困难。而且术中操作通道与水平面夹角过小或呈负角，导致肾盂肾盏不能充盈，影响视野，不利于手术操作。我们也曾采用侧卧位行MPCNL，认为术中患者舒适，增加了手术的耐受性，而且操作范围大，但操作通道与水平面夹角仍然较大，术中碎石不易冲出。

我们遂探讨采用侧斜卧位行PCNL，本组患者术中无明显不适，而其结石清除率、术中出血量等指标与其他体位无明显差别，无胸膜损伤及周围脏器损伤等并发症，而且约半数（51.3%）病例可以穿刺肾上后盏。采用侧斜卧位PCNL，首先，侧斜卧头低脚低位并起腰桥、胸膜向上回缩，因此，即使选择第11肋间向中上后组肾盏穿刺也不易损伤胸膜，这是侧斜卧位MPCNL优点，皮肾通道与水平夹角+5°～20°，能使肾盂肾盏充盈，易于观察，且结石易于冲出，而且肾脏随呼吸有一定的移动度，可以依靠深吸气末瞬间快速穿刺，以便根据结石位置更大范围的选择穿刺点，甚至可以穿刺肾上盏，也易于进入输尿管上段，以利于取净结石，手术时肾盂位于最低位，击碎结石及肾盂结石由于重力作用容易掉入肾盂，也利于清除结石。此外，侧斜卧位时避免俯卧位腹部垫高压迫，结肠的相对位置会向后移位的弊端，降低穿刺损伤结肠的可能。因为采用的体位与开放手术相近，必要时易于改行微小切口手指辅助穿刺或改行开放手术。

[1]郭应禄.腔内泌尿外科学[M].北京:人民军医出版社,1992:320.

[2]Valdivia Ufia JG,Valle J,Lopez JA,et a1. Technique and complications of percutaneous nephroscopy:experience with 557 patients in the supine position[J].J Urol,1998,160(6 Pt 1):1975-1978.

[3]周祥福,高新,温机灵,等.平卧位微穿刺造瘘经皮肾镜碎石取石术[J].中华泌尿外科杂志,2006,27(11):728-730.

[4]韦梅玉,苏艳华,何向东,等.经皮肾取石术体位改变对呼吸循环功能的影响及护理[J].现代医院,2006,6(4):67-68.

[5]Ng MT,Sun WH,Cheng CW,et a1.Supine position is safe and elfective for percutaneous nephmlilhotoy[J].J Endourol,2004,18(5):469-478.