某院门诊电子处方的错误种类及改进建议

周燕萍

（解放军第302医院药学部，北京 100039）

某院门诊电子处方的错误种类及改进建议

周燕萍

（解放军第302医院药学部，北京 100039）

目的 抽查2010年10、11月份门诊电子处方，按处方管理办法规定，对不规范及不合理处方进行分析。减少或杜绝类似错误发生。结果 共抽查处方28942张，合格处方25469张，不合格处方有3473张，处方合格率为88%。不合格处方主要表现为：诊断与用药不符、用药适宜性等。

处方；合理用药；改进措施

处方作为药事管理的重要内容之一，也是医院临床服务的重要组成部分。门诊处方质量不规范是一个长期存在而又较为普遍的现象，为了提高门诊处方质量，促进合理用药，保障患者用药安全[1]，现将解放军第302医院2010年10月、11月份的门诊药房电子处方中存在的问题进行归纳总结，并提出改进的措施，以促进临床药物的合理使用。

1 资料与方法

2010年10月、11月门诊电子处方共28942张，根据《处方管理办法》规定，对不规范及不合理处方进行逐项分析，对错误电子处方的原因进行分类统计、归纳。

2 结 果

所选电子处方共查出错误电子处方3473张，合格电子处方为25469张，电子处方合格率为88%。其中电子处方诊断项目错误所占比例最多，其次是用法用量错误。

3 分 析

常见电子处方的错误有以下几类。

3.1 电子处方的一般项目错误

3.1.1 儿童和成人处方开具相互混淆：如儿童开具成人处方或使用白色处方纸打印儿童处方，相反成人开具儿童处方或使用绿色处方纸打印成人处方。

3.1.2 儿童和成人的年龄、性别在挂号时输错导致开具电子处方错误，如处方中性别为“女”诊断却是“前列腺炎”。

3.2 电子处方的诊断项目错误

3.2.1 诊断不规范，处方开具肝病用药诊断却是“骨炎”、“查体”、“健康查体”、“咨询”和不规范的英文诊断如“gy”等。

3.2.2 诊断与用药不符，如诊断为“肝炎”却开具治疗高血压药、治疗糖尿病药、抗菌药、抗溃疡药、感冒药或治疗失眠的药物等；如诊断“上呼吸道感染”用乙型肝炎疫苗、诊断“腹泻”用上呼吸道感染药、诊断“肌腱病”用感冒清热颗粒等。

3.2.3 诊断不全的，如诊断为“肝炎”，可处方上开具一些肝炎辅助用药如养血饮口服液、雷尼替丁胶囊等时没有增加相应的诊断。

3.2.4 更改或增加诊断后不在更改处签名并注明日期的。

3.3 用药适宜性

3.3.1 儿童处方开具成人用药或使用成人剂量，医师未签字确认的。如儿童处方开具L-谷氨酰胺呱仑酸钠颗粒，用法是成人剂量。

3.3.2 诊断为“妊娠”却开具妊娠禁用药物，如复方甲硝唑栓、阿奇霉素片等。

3.3.3 医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药；非适应证用药，如：对流感使用头孢类抗生素，流感的病原体是流感病毒，不应该使用抗菌药物治疗。无指征用药，如：患者咳嗽被给予抗菌药物，咳嗽的病因可能是由于寒冷刺激、花粉过敏、空气污染等。超疗程用药，如肺部感染使用甲磺酸左氧氟沙星片处方用量为2个月用量。

3.4 同张电子处方重复用药

3.4.1 同一张处方上有两条相同药，如在同一张处方上开具两条阿德福韦酯片（医院制剂）信息等。

3.4.2 同一处方上开具相同药理或机制作用的药物，如诊断“高血压”的同一处方上除了其他治疗高血压药外还开具相同机制的药物有尼莫地平片、硝苯地平片。

3.5 选用剂型与给药途径不合理

3.5.1 口服药或注射剂改变给药途径，如变为外用，医师未在旁边签字确认。

3.5.2 给药途径错误，如口服药用法是静脉滴注。

3.6 用法用量错误

3.6.1 用法用量书写不规范或不清楚，如使用“领药”、“自用”等用法；其他错误主要是药品规格的计算错误，如有些颗粒剂一袋为9g，用法用量却为10g；阿德福韦酯胶囊一粒为10mg，用法为1mg等。

3.6.2 给药次数不当，超过说明书常规用法用量，但医师未在旁边签字说明理由。如注射用胸腺肽α1说明书上用量为72h给药一次可处方上开具成1次/d；缓控释制剂用药次数过多，如盐酸曲马多缓释片每日3次或多次用药。

3.7 电子处方不签字或不盖章

3.7.1 医保处方和麻醉、精神药品电子处方上必须有手写的签名，不能光盖章不签字。

3.7.2 普通电子处方上未签名或未签章。

3.8 不用本人工作站开具电子处方

3.8.1 医师开具电子处方时，处方上的医师姓名与手写的签名或盖章不是同一医师。

3.8.2 电子处方上医师签名与在药房留样不一致。

3.9 规定做皮试的药未注明皮试试验或皮试结果

对于一些需要做皮试的药物未注明皮试试验或皮试结果，如注射用苄星青霉素、注射用氟氯西林钠等药物。

3.10 超过规定的用量

3.10.1 开具麻醉药品和二类精神药品等特殊管理药品未执行国家有关规定开具，并且麻醉处方不允许有任何涂改。如诊断为“咳嗽”处方开具麻醉药品“阿桔片”超过3d用量。

3.10.2 处方超过解放军第302医院规定门诊用量的，如胰岛素注射液解放军第302医院规定用量不超过1个月用量，可许多电子处方都超过其规定用量。

3.11 同一电子处方上开具不同给药途径的药物

口服药与注射剂或外用药开具在同一处方上，如聚乙二醇干扰素α-2a注射液与利巴韦林片开具在同一张处方上，伤湿去痛膏与多潘立酮片开具在同一处方上等。

3.12 电子处方打印不标准，造成处方不合格

3.12.1 打印处方时处方纸位置未放正，造成条形码、诊断残缺等。

3.12.2 打印机硒鼓墨水不足，造成处方上的某些项目、药名、药品数量及用法不清楚，无法识别。

3.12.3 使用不标准的处方纸打印电子处方，造成处方大小不一。

4 建 议

4.1 加强责任心，医务人员要严格按照国家卫生部制订的《处方管理办法》来开具电子处方，挂号处应认真输入患者基本情况。医师在开具电子处方时，应尽量减少因粗心大意造成错误，准确无误地输入处方内容；一旦发现错误处方，及时修改并重新签名。

4.2 健全药房规章制度及把好发药关，《药品管理办法》明确规定，医疗机构的药剂人员调配处方必须经过核对，对处方所列药品不得擅自更改或者代用；对有配伍禁忌或者超剂量的处方，应拒绝调配[2]。必要时，经处方医师更正或者重新签方。因此，药剂师对发出的药品必须经双方核对，认真把关。药剂人员在调配处方时，认真核对，对处方内容有疑问或发现差错时，应主动与开方医师取得联系，及时纠正。

4.3 提高工作质量，目前医院门诊患者多，工作量较大，为了保证医师有一定的时间和精力输入处方，医院对门诊医师在特定门诊时间内要限制诊疗人数，确保医师和患者“一对一”的诊治环境。同时应增加门诊医师数量，分散就诊人员，以免有的医师为完成过多的门诊数量而出现差错[3]。

4.4 加强专业学习与训练，专业水平不高是发生医疗差错事故的重要原因。因此，不仅要掌握基本治疗药物的各种知识，而且要熟悉、掌握新药的知识，了解并掌握其性质、性能、适应证、用法用量、禁忌证及药物不良反应等；并根据临床应用情况，不断更新知识，满足工作需要。同时，药房调剂人员要定期进行处方质量分析，认真及时地进行总结，以便减少或杜绝类似错误发生[4]。

4.5 定期进行处方质量审核，每月定期由专门人员对门诊电子处方质量进行审核，对不合格电子处方每月全院通报，纳入科室综合目标考核中，加大管理力度，提高处方合格率[5]。

[1] 李小燕.门诊不合理用药处方分析[J].中国实用医刊,2009,36(6):82.

[2] 胡燕琴,林京芳,陈丽等.我院药房改进服务的做法[J].中华医院管理杂志,2001,17(7):429.

[3] 董玉霞,周慧.改进门诊工作的探讨[J].中华医院管理杂志,2001, 17(2):98-99.

[4] 吴美珍,姿小峨,葛松龄.我院门诊电子处方问题的调查[J].中华医院理杂志,2003,19(2):122.

[5] 刘炜,王霞.门诊不合格处方分析与改进措施[J].西北药学杂志, 2010,25(5):384.

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1671-8194（2011）09-0318-03