重型颅脑损伤合并溶血性贫血14例护理体会
2011-02-10吴美云
吴美云
(福建省莆田市第一医院神经外科,福建 莆田 351100)
溶血性贫血是重型颅脑损伤后常见的并发症之一,出现的高胆红素作用于中枢神经系统,尤其是对基底神经节、小脑、海马等脑组织损伤更为严重,从而加重了患者的神经系统症状,出现的贫血导致体内免疫调节功能紊乱,从而影响重型颅脑损伤的愈后[1]。2005年6月至2010年3月,我科共收治重型颅脑损伤合并溶血性贫血14例,现将护理体会总结如下。
1 临床资料
本组共14例,其中男10例,女4例。年龄14~55岁。其中车祸损伤9例、坠落伤3例、跌伤2例。医师诊断:广泛性脑挫裂伤伴脑内血肿6例,多发性颅内血肿2例、弥漫性轴索损伤及原发性脑干损伤2例,硬膜下血肿3例,硬膜外血肿1例。全部患者均符合颅脑损伤诊断标准。其中GCS平分3~5分6例,6~8分8例,合并肺部感染5例,合并电解质紊乱4例,1例在创伤早期合并低血压休克,伤后4~16d诊断为溶血性贫血,平均8d。所有病例在外伤前无病毒性肝炎、酒精性肝损伤、自身免疫性疾病、肝外胆道系统疾病、原发血液系统疾病、肾功能不全等病史,并根据腹部CT或腹部B超检查排除肝脏外伤。
2 病情观察
2.1 意识状态
意识的变化是判断病情轻重及颅内压增高程度的指征之一,伤后昏迷短暂者表示原发性脑损伤不重,有继发性意识障碍或伤后昏迷持续而逐渐加重,如昏迷→中间清醒或意识好转→再昏迷,或由浅昏迷→深昏迷两种变化过程,这对颅内血肿诊断有意义。如患者躁动不安,应高度警惕是昏迷加深的先驱症状,但也可以是好转的预兆。通过呼叫患者的名字以及询问病情,了解意识状态。意识障碍时用针刺或手捏皮肤(如胸大肌的外侧缘,眶上神经、耳垂等),观察患者反应及有无大小便失禁。观察患者有无吞咽及咳嗽动作,检查各类反射消失情况。
2.2 瞳孔
瞳孔变化是颅脑损伤并发脑疝的重要标志之一,是影响预后的重要因素。正常瞳孔的直径为3~4mm,对光反射灵敏。一侧瞳孔进行性散大及对光反应迟钝或消失,是诊断小脑幕切迹疝的重要标志之一;双侧瞳孔时大时小,变化不定,常为脑干损伤的特征;双侧瞳孔缩小,对光反应迟钝则可能为脑桥损害,蛛网膜下腔出血,也可能因使用冬眠药物或大量镇静剂或吗啡等所致。
2.3 生命体征
多数患者伤后因蛛网膜下腔出血而有轻度发热。如伤后出现高热(39℃以上)、深昏迷,常提示丘脑下部损伤。而体温不升者常表示预后不佳。体温一度下降以后复又增高时,要考虑是否合并感染,尤其是一周后持续高热,应多注意伤口、颅内或肺部及尿路有无感染。颅脑损伤后短时间内可出现脉搏微弱且频速,血压低、呼吸深慢,此体征不久可恢复,如不恢复多提示脑干有严重损伤或合并其他严重损伤。如血压波动很大或持续升高,呼吸或脉搏逐渐减慢,常说明有颅内压增高和脑压迫存在,应警惕颅内血肿或脑疝形成。出现脉搏快且细弱,血压下降、呼吸急促而不规则,常是脑干功能衰竭或其他原因,如过分脱水,使循环血量不足、酸中毒、休克等。对有枕骨骨折者应特别注意呼吸的改变,突然呼吸变慢(少于12/分)或停止而瞳孔散大,多提示有颅后窝血肿,枕大孔疝形成。应立即报告医师及时抢救。
2.4 观察贫血、黄疸有无加重。尿量、尿色有无变化,记录24h出入量。有溶血危象时要报告医师。
3 护理措施
3.1 严密监护与观察,积极配合抢救。观察患者的面色、神志、瞳孔、生命体征的变化。每30min测BP、P、R一次并及时准确记录。同时给予24h心电监护,随时注意心电波形的变化及观察末梢循环。
3.2 给予浅静脉留置套管针的穿刺,予静脉输液,以稀释血液,使破坏的红细胞、血红蛋白碎片迅速排出体外,避免发生血液循环障碍、组织坏死以及肾衰竭,并随时监测电解质变化,调节电解质紊乱。
3.3 遵医嘱予输入洗涤红细胞。输血时,严格执行输血操作规程,认真核对配血单姓名、床号、血型,严密观察患者的反应。一旦出现或怀疑血型不合的输血反应,如畏寒、发热、恶心、呕吐、腹痛、腰背四肢酸痛,严重时出现酱油色尿、血压降低、休克甚至急性肾衰竭,应立即停止输血,报告医师,并迅速做好抢救准备。同时还要注意患者全身不良反应、黄疸、贫血有无加重、生命体征有无变化等。
3.4 严密监测肾功能,给予留置导尿。观察尿量、颜色、性质的变化。每日行膀胱冲洗2次,以预防泌尿系感染。准确及时记录24h出入液量,保持液体进出总量平衡,警惕休克、心力衰竭、肾衰的出现。
3.5 保持呼吸道通畅,防止感染。密切观察体温、血常规、痰液的改变,早期做好呼吸道管理,首先要清除口腔血凝块及呕吐物,将头偏向一侧,取出义齿,张口困难及抽搐者置开口器,以利于口腔及咽部分泌物吸出,防止误吸。每2h翻身一次,并叩击胸背部以利痰液排出。呼吸道不畅,痰液多、黏稠,不易吸出或缺氧严重均应气管切开,并做好气管切开术后护理。有颅底骨折伴有脑脊液耳、鼻漏时,注意防止颅内感染;保持外耳道、鼻腔和口腔清洁,禁忌冲洗、填塞、耳鼻滴药,禁忌做腰穿。避免用力咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕及用力排便。
3.6 激素治疗过程中,遵医嘱予按时按剂量使用。并注意保暖,室内定时消毒,减少诱因,避免感染[2],以免引起溶血和贫血加重。并观察有无应激性上消化道出血的征象。昏迷患者于伤后2~3d留置胃管引出内容物,以便及时发现有无胃内出血。如有出血,立即报告医师,并给予胃肠减压,冷盐水(去甲肾上腺素8mL,加100mL冷盐水)洗胃并注入云南白药,观察有无新的出血,同时应用止血敏、立止血等处理。
3.7 保持口腔清洁,昏迷及鼻饲者给予口腔护理2次/天,防止口腔感染及并发症。
3.8 给予充分氧气吸入,鼻导管应每日更换一次,更换时清洁鼻腔。随时监测血气分析,观察血氧饱和度的变化并配合高压氧治疗。
3.9 预防褥疮,保持皮肤清洁,防止一种体位长期受压。定时翻身。床铺保持平整,在小便后要清洗局部,如有浸湿及时更换。每天用热水擦背及骶尾部皮肤两次,按摩骨突出部和受压处。
3.10 颅脑损伤后多数患者肢体存在不同程度的运动障碍,为尽早恢复患者的肢体功能,应在治疗原发病的同时,在生命体征平稳后及早进行肢体功能锻炼,才能减少日后的并发症和后遗症。
3.11 心里指导:颅脑损伤给患者心理造成不同程度的心理恐惧、忧郁、压抑等,给患者的工作、学习和日常生活带来困难,因此易造成患者的性格变化,丧失治疗信心,因此家属及护理人员应耐心经常与患者交谈,给患者无微不至的关怀,积极开展健康教育,针对患者的性格特点帮助他们树立战胜疾病的信心,正确面对现实,积极配合康复训练,争取早日康复。
4 小 结
14例重型颅脑损伤合并溶血性贫血患者经过早期应用激素,间断输入洗涤红细胞及高压氧治疗,同时严密观察病情变化及输血、预防感染的观察和采取合理而精心的护理,有效的减少了重型颅脑损伤的并发症,争取治疗时机,提高了病情抢救成功率。
[1]王国峰,金清东.重型颅脑损伤合并溶血性贫血14例临床分析[J].山西医科大学学报,2009,40(11):1031-1033.
[2]向雅英,边雪梅.药物诱发急性溶血性贫血的护理1例[J].实用护理学,2002,18(3):63.