高血压脑出血的术后护理

2011-02-10曲辉

中国医药指南 2011年29期

曲辉

（河南省唐河县人民医院急诊科，河南唐河 473400）

高血压脑出血是中老年人比较常见的神经系统疾病，起病急、发展迅速、并发症多、病死率高。临床一般采用脑室引流术，将脑室内血液引流出来，以降低颅内压，减轻脑水肿，减少脑膜刺激征[1]。抢救及时并在术后精心护理可使患者转危为安，现将唐河县人民医我院86例高血压脑出血疗术后护理体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

唐河县人民医院神经外科2005年7月至2006年12月共收治高血压脑出血患者86例。男52例，女34例，年龄42～84岁，平均年龄54.7岁，均经CT检查，出血量20～110mL；出血部位分别在基底节区33例（12例血肿破入脑室）、脑室18例、脑干9例、小脑14例、额叶11例、其他14例；入院时嗜睡、浅昏迷34例，中度昏迷29例，深昏迷23例；血压＜210/120 mmHg 31例，（180～210）/（100～120）mmHg 34例，血压＞210/120 mmHg 21例。

1.2 治疗方法

行开颅血肿清除术51例（59%），脑室穿刺外引流术35例（40%）。

2 治疗结果

好转出院63例（73%）、植物生存8例（9%）、死亡15例（17%）。

3 护理措施

3.1 病情观察

3.1.1 生命体征的监测

严密监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度的变化。

3.1.2 意识和瞳孔的观察

意识的变化是判断病情及预后的重要指标。术后应经常呼唤患者或做压眶反应，当患者意识状态恶化或出现躁动不安时，应注意查找原因，判断是否为继续出血、血压高或引流管堵塞等。如一侧瞳孔散大，意识障碍加重，应警惕有脑出血或脑疝的可能。

3.2 用药期间的护理

①保证脱水剂快速输入，并注意各种脱水剂交替运用及时间间隔，以达到持续、平稳降颅压的效果。②加强巡视，特别是用药的前十几分钟内，预防药液外渗等。③观察血压的变化，使血压维持在（140～160）/（90～100）mmHg，对血压高者可采用微量泵推注硝普钠，可进食者或有胃管者可改用口服降压药，不宜过度降压，以免影响头部血供，加重脑组织缺氧、损伤。

3.3 并发症的护理

3.3.1 中枢性高热

高血压脑出血患者降温措施宜早，在高热未出现前即应用降温措施，使脑部处于低温环境以预防中枢性高热对脑组织的损害[2]。可采用冰帽降温，注意定时检查变换头位，保护双耳，避免压疮和冻伤。也可采用温水或酒精擦浴，冰块冷敷大血管处及适当降低室内温度，同时注意观察患者意识、血压、体温、呼吸的变化，降温速度以每小时下降1℃为宜，使患者体温降至37℃左右，体温过低易诱发心律失常。

3.3.2 肺部感染

肺部感染是高血压脑出血患者最为常见的并发症。患者因意识障碍、长期卧床、抵抗力下降、体质虚弱、咳嗽无力，各种侵袭性操作后呼吸道防御功能低下，细菌易侵入呼吸道，引起肺部感染。护理时保持呼吸道通畅，当出现痰鸣音、呼吸抑制、SpO2忽然下降时应及时查找原因，必要时气管插管或气管切开。昏迷患者取侧卧位或头偏向一侧，利于口腔内分泌物流出。掌握好吸痰时机，必要时可经纤维支气管镜下吸痰。痰多粘稠者给予雾化吸入，如有痰液增多并伴有体温升高时应及时行胸部X片及痰液培养，根据结果选择敏感的抗生素。

3.3.3 消化道出血

多发生于术后2～14d内，由于脑出血引起胃酸大量分泌造成胃粘膜急性损伤、出血、糜烂进而导致应激性溃疡所致。患者术后多留置胃管，注意观察胃液的颜色，如为血性或咖啡色时及早行胃肠减压，出血时应暂禁食。出血停止后可给予温凉、无刺激性、偏碱性的流食，以缓冲胃酸，减轻胃酸对胃粘膜的刺激[3]。

3.3.4 继发性癫痫

一旦发生应立即平卧，头偏向一侧，解开衣领及腰带，有假牙者取出，用压舌板或开口器放于患者上下臼齿之间，托住下巴，防止咬伤颊部。首选安定10～20mg缓慢静脉推注。对癫痫大发作者注意保护大关节，防止脱臼或骨折。不可强行按压肢体，必要时给予约束带实施保护性约束。注意观察癫痫先兆症状，如头痛或头痛加剧、头晕、抽动、躁动不安等应给予及时有效的利尿剂和脱水剂。

3.3.5 脑疝

颅内血肿多发生于术后24～48h内，是术后早期的主要并发症，早期发现及时二次手术清除血肿多能挽救患者生命。因此要严密观察病情变化，发现异常及时报告医师。术后早期要绝对卧床休息，避免或减少不必要的搬动，床头抬高15～30℃，使头、颈、胸在同一斜面，有利于颅内静脉回流，减轻脑水肿，改善脑循环代谢。头部抬高30℃可降低颅内压1kPa[4]。手术后体位要避免压迫减压窗，以免引起颅内压增高。

3.3.6 急性肾功能衰竭

脑出血术后由于大剂量使用甘露醇，使肾小管通透性改变进而使肾小管坏死，造成肾组织水肿而引起急性肾功能衰竭。要定时查电解质，准确记录尿量，正确使用利尿剂，发现异常及时报告医师，给予相应的处理。

3.3.7 便秘或腹泻

排便用力时腹压增高，可致颅内压增高，易发生再出血。因此应进食含纤维素丰富的蔬菜和水果，必要时给予开塞露，保持大便通畅。少数患者会出现顽固性腹泻，主要跟进食过于油腻或肠道菌群失调有关。

3.4 头部引流管的护理

头部引流管应妥善固定在床头，使引流管开口高于侧脑室平面10～15cm，以维持正常的颅内压。防止打折、拔脱、扭曲，注意检查是否通畅，观察每日引流液的颜色、量、性质并做好记录。引流量以每日不超过500mL为宜，避免颅内压骤降引起的危害。注意头部敷料是否清洁、干燥，如有渗湿及时报告医师处理。

3.5 营养及心理护理

如患者肠鸣音正常，可在术后2～3d及早给予鼻饲低盐、低脂肪、低糖、高纤维、适量蛋白质的流食。做好患者的心理疏导，充分调动其积极性配合治疗和康复训练。昏迷者我们在做各项护理及治疗操作时要像对待清醒患者一样，做好解释工作，鼓励家属多与其交谈说话，给其讲以前的事情，让其听以前喜欢的音乐、戏曲等唤醒刺激，促进早日清醒。

3.6 康复护理

昏迷患者要保持瘫痪侧肢体处于功能位，多按摩肢体及做肢体被动运动，预防下肢静脉血栓形成和废用综合征的发生。下肢应用软枕或托板支撑足掌，使踝关节屈曲90℃，以防足下垂。若患者有意识活动，应有针对性的康复计划和具体方法。

3.7 出院指导

向患者及家属讲解高血压病须坚持终身规律服药，定期监测血压，将血压控制在稍高于正常的水平，以防止发生再出血或脑梗死。保持良好的情绪，避免不良刺激。戒除不良习惯，忌烟、酒。合理饮食，减少钠盐、动物脂肪的摄入，按医嘱坚持科学、合理的功能锻炼，随时与经治医师保持联系，寻求指导，定期随访，当血压持续升高或出现头痛、头晕、恶心等症状时及时就医。