中医的整体观、辨证论治原则与个体化用药

郑 昱

（河南省人民医院药学部，河南 郑州 450003）

中医具悠久的历史，是我国劳动人民长期同疾病作斗争的极为丰富的经验总结。在古代的唯物论和辩证法思想影响下，经过长期医疗实践的不断验证和充实，逐步形成并发展成为具有整体观和辨证论治两大特点的独特的理论体系。

1 整体观和辨证论治

1.1 整体观与个体化用药

中医整体观认为人与自然界是统一的。在生理方面，季节气候变化对人体的影响非常明显，伴随四季温热寒凉的变化，人体脏腑气血活动相应地进行调解以与之相适应。人体的脉象也会出现与季节相应的变化，昼夜晨昏的变化，人体也随之产生相应的阴阳消长，营卫气血运行节律调节，以及机体活动的动静变化，地理环境的差异也是影响人体的重要因素，不同地域的气候、地质、风俗、生活习惯、社会环境、个人的社会地位等，在一定程度上都影响人体的生理功能而形成体质的差异，从而反映出不同地域的人群所具有的各自鲜明的体质特征，这点在现代的医学实践中也得到了充分的证实。现在已经发现，一些药物的不良反应在不同种族、民族的用药者身上的情况存在差别。如抗血吸虫药物甲硫蒽酮在别的种族中引起肝脏和中枢神经系统损害的较多，但在黑人中这类不良反应较少。抗结核药物吡嗪酰胺引起肝脏损害的发生率在非洲黑人中约为3.6%，而在香港人中可达27.3%。甲基多巴诱发的容血性贫血，在不同种族之间也有所不同。在服用此药的高加索人中，何康球蛋白试验阳性者可达15%，但印度人、非洲人和中国人中却没有发现阳性者。解热消炎药异丁苯酸在英国人种容易引起肝脏损害，日本人中则比较少见。同样是红细胞膜内缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G-6-PD），非洲人、美洲黑人中多是缺乏G-6-PDA，在服用伯氨喹等药物、出现溶血性贫血时，红细胞的损害不太严重，而地中海地区、高加索人中主要是缺乏G-6-PDB，在上述情况下红细胞损害就比较严重[1]。

在环境方面，现代科学已证明人的生产、生活环境中许多物理、化学因素不但能直接影响人体生理功能，直接危害人体或与药物发生不良的相互作用，而且可以影响药物在人体的吸收、代谢和排出，影响药物代谢酶系统。例如环境污染物中的铅能抑制△-氨基酮戊酸脱水酶的活性，抑制体内血红蛋白的合成；汞能损害许多代谢酶蛋白质结构上的巯基；有机农药能抑制体内的胆碱酯酶；苯可抑制骨髓的造血功能；臭氧能抑制羟化酶的活性等[1]，这些因素都直接影响着药物的作用和效果。

由此可见，我们在应用药物治疗疾病时，除了考虑疾病的因素外，还要从整体观的角度，去考虑病人在种族、地域、社会、生活环境等方面的因素，针对不同个体实行个体化用药，从而减少药物不良反应的发生，提高药品的疗效。

1.2 辨证论治在对疾病的认识上的辩证观与用药的个体化

辨证论治是中医学的特点和精华，是中医学术特点的集中表现，所谓辨证，就是在整体观念指导下，将四诊（望、闻、问、切）所收集的资料及人体在病邪作用下反映出来的一系列症状和体证，结合地理环境、时令、气候、病人体质、性别、年龄、职业等情况进行分析，辩清疾病的原因、性质、部位，以及邪正之间的关系，从而找出疾病的本质得出辨证结论，确定证候类型，进行论治。所谓论治，就是在整体观的指导下，在辩证的基础上，确定治疗法则，对疾病选方谴药进行治疗。由此可见，辨证论治是中医认识疾病和治疗疾病的基本原则，是中医对疾病的一种特殊的研究和处理方法。

辨证论治作为中医指导临床诊断、治疗疾病的基本法则。由于它能全面辨证地看待病和证的关系，而且在整体观的指导下去分析解决问题，既看到一种病可以包括几种不同的证，又看到不同病在发展过程中可以出现的同一症候，因此临床用药是极个体化的。疾病的发展与转归，受多方面因素的影响，如气候变化、地理环境、个体的体质差异等，均对疾病有一定影响，因此在对疾病进行治疗时，要因时、因地、因人采用不同的治疗、用药

如感冒，中医在临床上从整体和辩证的角度就将它分为风寒和风热等类型，因此在论治用药上有辛温解表和辛凉解表之别。而就辛温解表、辛凉解表药在用于不同类型的感冒时，又因气候、季节、地域和人的个体的不同又各有不同。在季节上春夏季节，气候由温渐热，在用辛温解表的麻黄、桂枝时，量不宜过大，以免开泄太过，耗伤气阴；而秋冬季节，气候由凉变寒，阴盛阳衰，人体走理致密，阳气密藏于内，此时用石膏、薄荷等寒凉之品时，要防寒伤阳，因此也当慎用。由于地域不同，在西北严寒地区，用麻黄、桂枝治疗外感风寒证时药量可稍重，而在东南温热之地，药量就应稍轻。

在人的个体方面，它根据病人的年龄、性别、体质、生活习惯等不同特点来考虑用药原则，对于老年人，气血衰少，生机减退，治疗时，虚症宜补，而对于邪实虚攻者，就要特别注意配方用药，如辛温解表之时，麻黄的用量就一定要慎之，以免开泄太过，损伤气阴；而虽小儿生机旺盛，但气血未充，脏腑娇嫩，故治疗小儿病，当慎用峻猛之剂以伤脏腑，因此在麻黄的用量上也是很慎重的。在体质方面，由于每个人先天禀赋和后天调养不同，个体素质强弱不同，在治疗用药上亦不相同。如阳邪之躯，中医认为就当慎用药性温热的药；阴盛之体慎用药性寒凉的药。

1.3 中医整体观和辨证论治原则在个体化用药的体现

中医在临床辨证论治的实践中采用的个体化的治疗方法，在我们今天的医疗实践中也得以证实，如婴幼儿在脏器功能方面发育不健全，对药物作用的敏感性就较高，药物代谢速度慢，肾脏排泄功能差，药物容易通过血-脑脊液屏障，不良反应的发生率较高；老年人存在着不同程度的脏器功能退化，因此药物代谢速度也随之变慢，血中血浆蛋白含量降低等情况，因此药物不良反应的发生率随着年龄的增长，呈上升趋势，有人调查了1600人的不良情况，发现60岁以下的人发生率为6.3%，而60岁以上的人为15.4%。青霉素在一般成年人的半衰期约为0.55h，而在老年人可达1h以上。苯妥英钠与血浆蛋白的结合率，老年人可比45岁以下的人低26%。对于患慢性肝脏疾病的患者，由于常伴有部分肝细胞的坏死何不同程度的肝细胞纤维化，使肝脏的血流量降低，同时由于肝细胞微粒体内的药物代谢合成减少，可是药物的消除速率降低，使药物的血浆半衰期延长。另外，长期的肝脏疾患可引起肝脏的蛋白合成作用减弱，使血中血浆蛋白含量减少，血浆蛋白与药物的结合率降低也可以引起游离的药物的血浓度升高，引起药物不良反应；对于患有肾脏疾患的患者，常伴有机体脂肪的丢失，使药物进入人体后在脂肪库中的贮存减少，也容易增加药物的血浓度。另外由于体内血中酸性代谢产物的增加，也可使一些酸性药物如巴比妥类、磺胺类、苯妥英、氯贝丁酯、保泰松、水杨酸等与血浆白蛋白的结合率降低，游离药物的血浓度升高。据报道，记住卡那霉素在一班人的半衰期约为1.5h，而肾功能衰竭者中可达25h[2]。

因此，中医的辨证论治的思想在此对我们就有一定的指导意义，这要求我们根据病人的个体情况及药物的药代动力学及药理学特征、药物治疗的目的、所患疾病、并用的药物治疗以及其他与病人相关的可能对药物治疗的安全性及疗效产生影响的因素辩证的制定病人的用药方案。

2 中医在论治组方上的君、臣、佐、使与用药的个体化与现代药物的联合应用

在组方上，中医讲究君、臣、佐、使。明代的何柏斋说：“大抵药之治病，各有所主。主治者，君也。辅治者，臣也。相反而相助者，佐也。引经及治病之药至并所者，使也。”即君药针对主病或主证，起主要治疗作用；臣药，则用于辅治主病或针对兼症或并发症起主要治疗作用；佐药，加强君臣药的治疗作用，消除或减弱君、臣药的毒性，或能制约君、臣药峻烈之性或病重邪甚，可能拒药时，配用于君药性味相反而又能在治疗中起相成作用的药物；使药，既能引方中诸药治病所或调和方中诸药作用的药物。“方从法出，法随证立”，以及君、臣、佐、使得配方组成，是中医调剂遣药、组方必须遵循的原则，在严格遵循这种原则的前提之下，中医的用药又是极个体化的，这具体的表现在它在辩证正确的前提下，根据患者病症的变化、体质的强弱、年龄的大小、四时气候的不同、地土方宜的各异，社会地位、生活环境等对具体药物进行选择，按药物的配伍关系，确定药量大小以及选用适当的剂型和服用方法，提高药物的治疗效果，并使药物的毒副作用减到最小。由此可见，中医在临床用药中，早已认识到了药物的“毒性”和药物之间的相互作用，以及这种“毒性”对于不同个体作用上的差别，因此在辩证的基础上论治时能充分的利用药物之间的相互关系以及药物与人的关系，达到治疗目的。

近代随着医药事业的发展，药物的种类日益增多，患者同时合用多种药物的现象已很普遍，据资料统计很多门诊病人服用六中或六种以上药物的占37%，住院病人中服用药物超过六种达62.2%[1]，当合并用药品种数为2～5、6～10、11～15、16～20种时，不良反应的发生率可分别达百分之4、10、28、54。也有报道，当合并用药品种数为5种、6～10种、11～15种、16～20种、21种以上时，不良反应发生率相应地为4.2、7.4、24.2、40、45[3]，这使得药物相互作用的问题日益突出，虽然药物相互间的作用的表现是多种多样，但作为药学工作者问题归根到底就是如何提高治疗效果和减低不良反应两个反面，中医几千年来的在整体观和辨证论治原则指导下的君、臣、佐、使的组方原则，给我们提供了很好的借鉴，在这种原则的指导下，要求我们在多种药物合并应用时做到充分了解药物的作用和代谢过程以及药物之间的相互作用关系，以减少药物之间的不良反应，增强药物联用的疗效。如我们在使用庆大霉素时联用适量的枳实，枳实能松弛胆道括约肌，有利于庆大霉素进入胆道，从而增强庆大霉素的抗感染作用；在应用抗痨药时，辅用具有保肝作用的逍遥散，能减轻抗痨要对肝脏的损害[2]等。

3 中医的整体观和辨证论治理论对实现药学服务、个体化用药的指导意义

随着生物科学的发展、人们对基因组信息与环境因素的相互作用关系的研究，认为绝大多数人类疾病是基因组信息与环境因子相互作用的结果[4]。而中医体质学说认为，体质的形成和发展与先天遗传、后天因素，饮食起居、精神活动、自然及社会环境多种因素有关，该观点与中医“ 天人相应”的理论，重视从整体观来认识生命活动的理念一脉相承。而且体质表现出人类个体在功能、形态、结构上相对稳定的特殊性，在生理上表现为个体的生理反应特性，在病理上表现为发病的倾向性，在治疗上则表现为治法和方药的不同。

在科学不断发展的今天，大量的科学事实和实验数据也充分证明了，药物的不良反应发生，除药物本身的因素外，还多与人的机体差异、人所处的环境等方面也有很大关系。

如在机体方面，现在已经发现一些药物的不良反应在不同种族、民族的用药者身上的情况存在差别。许多药物进入人体内后需要经过乙酰化过程而被代谢转化，乙酰化过程就有快型和慢型之分。在日本人、爱斯基摩人中慢乙酰化者很少，而在欧美的人种中，慢乙酰化者可达50%～60%，在中国人中慢乙酰化者占26.5%。在性别方面，一般来说，对药物的不良反应有女性较为敏感的趋势，对于不良反应，有人调查男性发生率为7.3%，女性为14.2%，但发生药物性皮炎的情况南、女之比又有不同，约为3∶2[1]。用药者的病理状况也是影响药物不良反应的临床表现和发生率的重要因素，例如患便秘者，口服药物在消化内停留时间长，吸收量就较多，容易引起不良反应。本身患脑膜炎后脑血管疾病的，容易诱发神经系统不良反应；本身有中耳炎或有中耳炎病史的，小剂量的氨基糖甙类抗生素就可引起听神经损害。再者，临床相同的药物对同一疾病的群体可能部分有效，而对另一部分患者却不起作用，甚至对少数患者可能有毒副作用，个体反应的治疗差异显而易见。基因组多样性的研究促进了药物治疗方案的优化，这与倡导针对体质特点辨体论治、因人制宜是一个颇具特色的交融点，不仅符合人体多样性的规律，而且关乎因人而异的个体化诊疗体系，对其深人研究亦有重要理论价值和临床指导意义[3]。

另外，由于人与人之间在遗传、新陈代谢、酶系统、生活习惯、生活环境、烟酒嗜好等方面存在的差异，在药物使用中的灵敏度和不良反应方面也存在着个体差异，因此这就要求我们从整体、综合的角度去考虑药物的治疗方案的选用，减少不良反应的发生，以适量的药物起到最佳的治疗效果，以减轻患者的经济负担。而中医的辨证论治的原则，就是我们在个体化用药中应该借鉴的很好的方法，用整体的观念去分析解决问题。在充分考虑患者的遗传因素、身体素质、病情、病症的前提下，选用合理的用药方案，通过药物合理的配伍，调节药物的偏性，抑制药物的毒性，增强药物原来的功用，消除或缓解其对人体的不利因素，发挥其相辅相成或相反相成的综合作用，使各具特性的群药结成一个诊治的有机整体，充分地发挥药物的治疗作用，减少药物的毒副作用，适应患者的治疗，别是适应比较复杂的病症的治疗。要做到这点，这就要求药师要有较高的专业水准，充分了解药物之间的相互作用关系、药理知识和其它各种药物信息，以中医的整体观和辨证论治的原则为指导，积极参与到临床实践中。

[1]孙定人,齐平,靳颖华.药物不良反应[M].3版.北京:人民卫生出版社,2003.

[2]梅全喜.中药学综合知识与技能[M].北京:人民卫生出版社,2004.

[3]钱会南.中医体质研究与基因组学及蛋白组学的相关探讨[J].中医杂志,2003,44(3):168-169.

[4]陈竺,徐惠文,付刚,等.人类基因组计划现状与展望(下篇)[J].首都医药,2000,7(7):4-6.