小儿紫癜性肾炎91例临床疗效分析

李艳华

(长春市儿童医院，吉林 长春 130051)

小儿紫癜性肾炎是指过敏性紫癜引起的肾脏损害，其病因可能是细菌、病毒及寄生虫等感染所引起的变态反应，也可能是某些药物、食物等过敏，或为植物花粉、虫咬、寒冷刺激等引起[1]。是一种季节性比较强的疾病，多发于3～10岁的儿童[2]。患儿症状表现为关节肿痛、便血外，主要为血尿和蛋白尿，多发生于皮肤紫癜后1个月内；有的或可以同时并见皮肤紫癜、腹痛，有的仅是无症状性的尿异常[3]。长春市儿童医院根据临床分型进行治疗，取得较为满意的效果，现将笔者的治疗体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009年1月至2010年12月，长春市儿童医院共收治紫癜性肾炎患儿91例，其中男童54例，女童37例。年龄3～7岁，平均年龄5岁。

1.2 诊断

小儿紫癜性肾炎诊断的主要依据是出血性皮疹和肾损害。典型皮疹有助于本病诊断，皮疹稀疏或出现肾脏症状时皮疹已消退者应详细追问病史（包括关节、胃肠道症状）和皮疹形态。对出现典型肾脏症状，如水肿、高血压、血尿、蛋白尿、肾病综合征和肾功能不全时，诊断较容易；对轻微尿改变者，国内一般以尿蛋白定性（＋）和尿红细胞超过5个/高倍镜，或2～3个/高倍镜作为诊断标准。急性期毛细血管脆性试验阳性，而血小板计数和功能试验正常，对本病诊断有一定参考意义。肾穿刺活检有助于本病的诊断，且有助于了解病变程度及评估预后。皮肤活检有助于同IgA肾病外的肾炎作鉴别。

1.3 临床分型

根据患儿的症状表现，结合临床观察分为：血尿和蛋白尿型63例，孤立性血尿型22例，肾病综合征型6例。

1.4 治疗方法

1.4.1 血尿和蛋白尿型

患儿表现为镜下血尿，轻～中度蛋白尿（24h尿蛋白＜50mg/kg），通常不伴有高血压，病理上多为单纯局灶节段或弥漫系膜增生病变[4]。治疗上采用雷公藤多甙片1～1.5mg/（kg·d），每天最大量＜45mg，疗程3个月，必要时可延长治疗；静脉给予肝素100U/（kg·d），1次/d，可修复肾小球基底膜阴电荷屏障，减少蛋白露出；同时可加用ACEI类预防肾损害进一步发展；如尿蛋白持续者可加用强的松1mg/（kg·d），3次/d，口服，服用4～6周后逐渐减量至隔日顿服，维持量为隔日10mg。

1.4.2 孤立性血尿型

临床仅表现为镜下血尿，肾脏组织学病理检查常表现为肾小球轻微异常。在治疗上采用对症处理，预防性治疗感染，予潘生丁或保肾康等治疗。或予雷公藤多甙片1mg/（kg·d），疗程1～3个月；合并有高凝倾向者加用肝素100U/（kg·d），1次/d，静脉滴注。

1.4.3 肾病综合征型

患儿临床表现上除具有大量蛋白尿（24h尿蛋白＞50mg/kg）及低蛋白血症（＜30g/L）外，常伴有血尿，病理类型上可为弥漫性系膜增生伴新月体形成（50%～75%肾小球受累）一般采用皮质激素、免疫抑制剂、抗血小板聚集、抗凝联合治疗。可选用强的松中、长程疗法，如疗效不佳或反复者，根据病理类型，可加用：甲基泼尼松龙冲击（急性期采用甲强龙15～30mg/（kg·d），最大量0.5g/d，静脉滴注，隔日1次，连用3次为1个疗程，根据病情需要可追加1～2个疗程。随后口服强的松1～2mg/（kg·d），逐渐减量至隔日顿服，按中长程疗法逐渐减量停药）；环磷酰胺冲击治疗（8～12mg/（kg·d），静脉滴注，每月1次，连续用6个月后改为每3个月静脉滴注1次，总剂量＜150mg/kg。根据尿蛋白情况前3次可以2周冲击1次）；同时加用ACEI类或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）延缓肾功能衰竭；此型常并发血栓形成，应加用肝素100U/（kg·d），1次/d，静脉滴注，或联合应用尿激酶等。

1.5 疗效标准[5]

紫癜性肾炎的治愈标准应达到：水肿消失，血压正常，肾功能恢复正常。尿蛋白较原来减少，含量在微量～（+）或（和）镜下血尿时间在1年以内。对出现肾病综合征者，应符合：肾病综合征完全消除，血浆白蛋白＞3.5g/L、连续3d尿蛋白＜0.3g/24h及肾功能正常者为完全缓解，肾病综合征表现完全消除、连续3d尿蛋白0.3～2g/24h及肾功能正常者为部分缓解。

2 结 果

通过对紫癜性肾炎患儿的系统治疗，91例患者效果显著78例，效果良好11例，无效2例，总有效率为97.80%。

3 讨 论

3.1 紫癜性肾炎的发病机制

紫癜性肾炎是自身的紫癜没有控制好，自身免疫力下降，以IgA为主的免疫复合物沉积于肾小球毛细血管袢和系膜区，从而损害了肾小球系膜细胞的正常功能，促进系膜细胞增生，加速肾小球硬化的速度，减少肾小球的滤过面积，导致阻挡蛋白、红细胞漏出的功能下降[6]。

3.2 紫癜性肾炎的治疗原则

3.2.1 消除致病因素，控制感染、驱除寄生虫，避免过敏性食物和药物等，这是防止复发和治愈本病的根本措施。

3.2.2 急性期可用肾上腺糖皮质激素，抑制抗原-抗体反应，并有抗过敏及改善血管通透性作用，激素用至症状控制后，逐渐减量直到停用。

3.2.3 对激素疗效不佳或病情迁延者，可加用免疫抑制剂。一般常和激素合用，可选用环磷酰胺、硫唑嘌呤等。

3.2.4 对急性肾炎、肾病综合征病例，除用糖皮质激素和免疫抑制剂外，还可加用抗凝治疗。辅助治疗可给予维生素C及抗过敏药物。

紫癜性肾炎是小儿时期最常见的继发性肾小球疾病之一，占儿童期继发性肾脏病的第一位，部分患儿病情迁延，甚至发展成慢性肾功能不全，预后不良[7]，因此对儿童紫癜性肾炎的治疗应严格掌握肾穿刺指征，尤其对于临床表现为急性肾炎综合征、肾病综合征、急进性肾炎的儿童应及早进行肾穿刺，明确病理类型，指导治疗，改善预后。紫癜性肾炎患儿的治疗要重视选择适当的治疗方案，减少终末肾脏病的发生[8]。治疗要根据患儿的临床表现和病理分型个体化治疗：抗过敏药物、血管紧张素转化酶抑制剂以及潘生丁可以作为紫癜性肾炎的基础用药，对于控制皮疹、关节痛、腹痛等症状有一定疗效，且无明显不良反应。对于持续皮疹、严重腹痛和皮疹复发的患儿可以早期应用糖皮质激素预防和减轻肾脏损害。在治疗中，只有切断诱因，去除病因，才能使治疗获得良好的效果。

[1]周玲.小儿紫癜性肾炎的临床病理及远期预后分析[J].中国当代儿科,2001,3(2):4.

[2]吴莉.小儿紫癜性肾炎30例临床与病理分析[J].中国临床实用医学,2010,1(2):83.

[3]陈英.小儿紫癜性肾炎29例临床分析[J].医学理论与实践,2001,14(1):63.

[4]董召斌.小儿紫癜性肾炎的治疗进展[J].安徽医药,2005,9(4):33.

[5]赵梁育.小儿紫癜性肾炎应用肝素治疗的效果观察[J].中国实用医学,2010,5(31):135.

[6]吴铭辉.糖皮质激素、免疫抑制剂治疗小儿紫癜性肾炎[J].中国实用医刊,2010,1(9):52.

[7]袁向尚.紫癜性肾炎临床治疗分析[J].医学信息,2009,22(6):31.

[8]孟宪涛.儿童紫癜性肾炎的临床诊疗[J].中外医疗,2009,28(18):34.