改良根治术治疗Ⅱ期乳腺癌临床疗效分析

蔡 勇

（吉林省肿瘤医院乳腺外一科，吉林 长春 130012）

乳腺癌第Ⅱ期是原发肿瘤直径为3～5cm，与皮肤有粘连或无粘 连，有腋淋巴结转移，有一定的淋巴结活动度，腋窝有肿大淋巴结，但无融合趋势[1]。对于第Ⅱ期乳腺癌患者，一旦确诊应当及早手术，然后辅助以放射治疗和化学治疗[2]。现将笔者对105例患者进行改良根治术治疗情况报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组105例均为女性，年龄最小28岁，最大55岁，平均41.5岁。绝经前99例，绝经后6例。肿瘤直径均＞3.0cm，经B超及钼靶检查，确定肿瘤，全部患者经组织学活检明确诊断。全部病例均系自愿保留胸大肌及胸小肌的要求，并且均适合改良根治手术的治疗方案，无改良根治手术治疗的禁忌证。

1.2 方法

1.2.1 改良根治术的要点

包括切除全部乳房和腋窝、锁骨下淋巴结，其与Halsted提出的乳腺癌典型根治术的主要差别是不切除胸大肌，而使患者术后上肢功能明显改善[3]。

1.2.2 改良根治术的适应证

临床Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌，肿瘤未累及胸肌筋膜，对胸肌受侵或腋窝淋巴结转移较多者不宜采用该术式[4]。乳腺癌的手术治疗首先应考虑局部及区域淋巴结的最大可能控制，然后再考虑外形及功能越接近正常越好。

1.2.3 改良根治术的手术方法

改良根治术切除范围基本等同经典根治术。有两种方式：①保留胸大肌手术：保留胸大肌，为便于清除腋窝胸小肌后群及胸大肌、胸小肌之间淋巴结而切除胸小肌。②保留胸大肌、胸小肌的改良根治手术：保留胸大肌、胸小肌，清除腋窝淋巴结。此术式应用拉钩将胸肌尽量向内侧牵引，以保证尽可能彻底清除胸小肌后及锁骨下淋巴结。如术中发现此处淋巴结明显肿大，疑有转移时，应改行标准根治术。手术中，患者取仰卧位，患侧肩部垫高，患侧上肢外展90°。依肿瘤所在部位及乳房的大小、形态设计切口，可采用横月牙形、纵梭状切口，若为纵梭形切口，只游离梭形切口内侧至胸骨中线、锁骨下区和腋窝部皮瓣；若为横梭形切口，只游离切口以上皮瓣。切口应距肿瘤边缘3cm以上。可不用肾上腺素生理盐水浸润，用压迫法止血，一侧皮瓣游离完成后，对拟切除标本的出血点用电凝止血，充分保证皮瓣的血运有利于术后恢复。切开皮肤后，游离皮瓣最好采用电刀，不仅使术野干净，也利于无瘤操作。皮瓣厚度以不保留或保留少许薄层脂肪组织为宜，游离的范围同经典根治术。自下内开始向上外将乳腺连同其深面的胸大肌筋膜一并分离，并将其向外下翻转，直至胸大肌外缘下。清扫胸大肌间淋巴结（Rotter淋巴结）将翻起的乳腺向外拉紧，将胸大、小肌向内牵拉，沿胸大肌外缘与乳腺组织分界处纵向切开，显露胸大、小肌间的脂肪及淋巴组织（Rotter淋巴结），将其全部清除。操作中需要仔细分离，注意勿损伤胸肌神经及血管，因为内侧胸神经在胸小肌前方斜过，与胸肩峰血管伴行，共24支，支配胸大肌的锁骨部和胸骨部。将胸小肌向内向上提起，锁骨下血管、腋血管全程暴露，从锁骨下静脉入胸处开始，沿锁骨下静脉下缘解剖，结扎切断所有向下分支。将腋静脉周围的淋巴脂肪组织连同肩胛下肌群的筋膜全部清除。行保留胸大肌、胸小肌的改良根治手术，也可切除胸小肌行保留胸大肌手术。切除胸小肌时，应妥善保护好胸神经外侧支。注意清除腋下群各组淋巴结时应保留胸长神经和胸背神经以及肩胛下血管。按常规廓清胸肌间、胸小肌深面、腋窝各区域淋巴脂肪组织，在背阔肌前缘沿胸壁向下剥离直达肋弓上方，注意保留胸背神经和胸长神经。此时整个切除范围已经近似离体，仅有梭形切口外侧或下方的皮肤预期相连。最后在没有血供的情况下游离对侧皮瓣，完整的切除肿瘤，按常规放置引流，冲洗手术创面，于腋下置一胶管引流，接负压吸引。应用胸带适当加压包扎，术后患肢取内收位，以便腋窝腔隙缩小，各层在张力小的条件下才能紧贴愈合。术后3～5d内，每天应重新包扎胸带，并检查皮下、腋下有无积液，保持引流通畅，使皮下及腋下无残腔。

1.2.4 辅助放化疗

多数Ⅱ期乳腺癌为全身性疾病，已被众多的实验研究和临床观察所证实。手术治疗的目的在于使原发肿瘤及区域淋巴结得到最大程度的局部控制，减少局部复发，提高生存率，但是肿瘤切除以后，体内仍存在残余的肿瘤细胞。基于乳腺癌在确诊时已是一种全身性疾病的概念，全身化疗的目的就是根除机体内残余的肿瘤细胞以提高外科手术的治愈率。对于患者应在手术后2周内进行化疗，CTX 600mg，52FU 500mg，表柔比星70mg，每3周1次，6～8个疗程。有的患者有4个以上淋巴结转移就应放疗，照射内乳区及锁骨区，照射淋巴结时同时照射患侧胸壁，采用电子线照射（6～12MeV），电子线加钴260（60Co），深度X线和60Co，每周照射5次。

2 结 果

对本组105例患者随访结果，改良根治手术治疗的患者3～5年的生存率分别为100%、85.81%，3～5年的局部复发率分别为4.18%、7.15%，3～5年的远处转移率分别为6.15%、12.3%。

3 讨 论

实践结果发现，切除或切断胸小肌以及劈开胸大肌清扫锁骨下淋巴结等方法可能损伤支配胸大肌的胸前神经，而造成术后胸大肌萎缩[5]。随着手术技术的改进和不断成熟，乳腺癌第Ⅱ期实施改良根治术方法已经趋于一致，目前多采用同时保留胸大肌及胸小肌的改良根治术式。随访结果证实，在无胸大肌侵犯的乳腺癌患者改良根治术手术后生存率与根治术相同，但上肢功能明显改善，成为Ⅱ期乳腺癌外科治疗的又一标准术式，并很快在绝大多数患者的外科治疗中取代了典型根治术。因术后上肢水肿等严重并发症发生率减少，使患者术后生活质量明显改善。改良根治术虽然仍遵循经典乳腺癌根治术的理论，但第一次提出保护上肢功能的概念，这一术式改良在肿瘤外科治疗理念的发展上有重要意义，说明随着诊断和治疗水平的提高恶性肿瘤的手术治疗范围可以改变。可以说是肿瘤个性化治疗理念的先导，为乳腺癌外科治疗进一步合理缩小手术范围提供了重要理论和实践先例。是乳腺癌外科治疗的一个重大进展。

手术治疗的目的是使原发肿瘤及区域淋巴结能得到最大程度的局部控制，减少局部复发，提高患者的生存率[6]。必须根据肿瘤的部位、患者年龄、要求及自身的经验、病理检查的结果来决定手术方式，目前并没有一种公认的最好的手术方式。乳腺癌的最佳手术一直是争论和研究的热点。随着医学基础研究的深入，前瞻性临床试验的开展和结果的陆续报道，不断冲击和推动着乳腺癌外科及有关学科的发展；新理论，新观念，新技术，使乳腺癌的外科治疗向更科学、更合理的方向迈进[7]。正因为有人文精神的召唤，外科手术才得以不断的改进和发展以适合人类文明的步伐。

近年来随着肿瘤知识的宣传，防癌意识的建立，诊断技术的提高，普查项目的开展，早期乳腺癌的检出比例不断增加，人们开始越来越重视乳腺癌的手术治疗方法。综上诉述，采用改良根治手术治疗Ⅱ期乳腺癌的患者胸部外观好，未发现有胸肌萎缩、纤维化等症状，能够同时保留胸大肌及胸小肌，所以患者均能自由抬高患肢手臂至头顶，具备日常生活和工作能力，无患肢肿痛等并发症，上肢活动均无障碍，手术效果理想，值得临床推广。

[1]李靖,马国喜,周勇,等.保留乳头乳晕的乳腺癌改良根治术临床应用[J].湖北民族学院学报(医学版),2010,27(4):22.

[2]任敏,汪英,王本忠,等.保留乳头乳晕复合体乳腺癌根治即刻胸大肌包裹假体植入乳房重建[J].中华内分泌外科杂志,2010,4(5):11.

[3]何文山,温巧萍,吴肇章,等.女性乳腺癌患病因素的探讨[J].中国性科学,2010,19(4):5.

[4]张冰,李占文,李振平.青年女性乳腺癌的治疗[J].现代实用医学,2010,22(8):40.

[5]史美清.早期乳腺癌保乳手术与改良根治术的临床对比研究[J].中国现代医生,2010,48(31):107.

[6]朱剑.乳腺癌改良根治术保留胸前神经及肋前臂神经的近期治疗效果的对照研究[J].中国医学创新,2011,8(7):32.

[7]彭卫军,蒋朝霞,刘佩芳,等.客观认识乳腺癌术前MRI的诊断价值——COMICE研究结果解读[J].磁共振成像,2010,1(3): 164-168.