肺结核合并糖尿病的临床分析

李向华

糖尿病与肺结核均属于常见病、多发病，近年来，临床上同一患者两病并发多见，呈上升趋势。两病并发的重症患者，不仅死亡率高，且易发展为慢性传染源，加剧结核病流行。两病可以互相诱导、促进发病，具有疗效差，耐药率高以及预后凶险的临床特点，肺结核合并糖尿病的患者病程进展快，疗效差，耐药率高，复发率高，但早期合理用药，积极有效的控制血糖，可以明显的提高治愈率。因此，认识两病发病机制及诊治是临床医生面临的重要问题。现将我院2006年1月至2011年5月治疗的肺结核合并糖尿病47例临床特点分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 诊断标准 肺结核诊断标准按2000年中华医学会结核病学分会制定的《肺结核诊断和治疗指南》[1];糖尿病诊断标准按WHO 1999年颁布的《糖尿病诊断标准》[2]。

1.2 一般资料 统计我院2005年1月至2010年11月诊治的肺结核合并糖尿病患者47例，其中男26例，女21例，年龄31～71岁，平均51岁，年龄小于40岁者4例，60岁以上16例，痰查结核菌阳性者38例。所有患者均诊断为2型糖尿病。胸部X线30例为病灶广泛分布大片状渗出及斑块状影，边界不清，10例表现为小斑片状，病灶云絮状，存在空洞37例。

1.3 治疗方法 所有病例采用控制血糖和常规抗结核方案，适当控制饮食和合理运动基础上应用二甲双胍或胰岛素等药物治疗，动态观察血糖改变。治疗方法:①糖尿病治疗:采用控制饮食、合理运动、健康教育及药物治疗相结合的综合治疗方法。空腹血糖＞11.1 mmol/L或病情较重，并发酮症酸中毒、高渗状态者首选胰岛素治疗;空腹血糖11.1 mmol/L以下者采用口服降糖药物，剂量根据血糖检验结果调整。18例给予胰岛素12～50U，17例给予口服降糖药，其余患者胰岛素和口服降压药并用。口服降糖药多给予二甲双胍，跟据患者血糖监测结果及时调整给药剂量。初治结核病患者采用2HRZE(S)/7～10HR方案，复治患者采用2HRZE(S)/10HRE方案。治疗过程中根据患者用药史及结核菌药敏测定调整药物，加用左氧氟沙星、丙疏异烟胺或丁胺卡那霉素，排除肝、肾功能改变以及尿蛋白患者。治疗2个月中每个月复查胸片，其后每2个月复查1次，痰菌阳性者每月查痰，连续3个月，连续2月痰菌阴性且不再复阳者为阴转。

2 结果

血糖水平控制在7.8 mmol/L以下有45例占95.74%，结核病灶吸收44例，占93.61%，病灶变化不显著3例，占6.38%。37例有空洞患者治疗后空洞缩小(包括闭合)34例，占91.89%，不变3例，占8.1%，痰菌阳性的38例患者均于2～5个月内转阴性。

3 讨论

随着我国国民生活水平的整体提高，目前糖尿病总患病率在0.69%～1.26%，总患者数仅次于美国而居世界第2位，糖尿病患者机体免疫低下，容易并发肺结核，其发生肺结核的患病率要高出一般人群3.2～9.8倍[3]。糖尿病患者因其糖代谢紊乱及免疫功能不良等因素，不仅感染发病机会增加，而且机体内源性结核菌复燃的基础，使体内潜伏病灶死灰复燃而致病。糖尿病易发肺结核主要是高血糖和组织细胞内含糖增高、丙酮酸积聚，利于结核菌的生长繁殖;糖尿病患者脂肪代谢障碍，三酰甘油增多，为结核菌提供了丰富营养;糖尿病患者白蛋白形成减少，体内抗体和补体水平下降，免疫力降低，导致对结核菌抵抗力下降，同时血液粘度增加，微循环障碍，影响血液与组织间氧交换，进一步导致机体抵抗力降低;糖尿病患者代谢紊乱导致肝脏受损，转化维生素A功能下降，致使呼吸道黏膜上皮完整性受损，防御功能下降，易遭受结核菌感染。而结核病常有胰岛细胞营养不良和萎缩，胰腺内分泌功能减退;结核病发热等中毒症状增加机体对胰岛素的需求量;结核病可使葡萄糖耐量试验异常，这些能促使糖尿病患者血糖难以控制。肺结核合并糖尿病患者胸部X线表现病灶大多广泛分布，病变可不按肺段分布，比非糖尿病肺结核多见。病灶形态以大片斑块状多见，中下肺野多见，干酪渗出病变为主，易融合液化，空洞发生率高，支气管播散多，纤维病变较少。结核病与糖尿病发病关系密切，相互影响，互为因果，肺结核合并糖尿病患者抗结核化疗疗效在很大程度上取决于血糖控制情况，若血糖控制好，则病灶吸收，空洞闭合，痰菌转阴，有效的控制糖尿病及其并发症是肺结核合并糖尿病预后的关键[4]。对肺结核合并糖尿病患者遵循早期、联合、适量、规律、全程的原则，抗结核治疗疗程适当延长，短程化疗方案不适合糖尿病合并肺结核病患者[5]，要适当延长疗程，达到提高治愈率、降低复发率的目的。我们采用的疗程为初治疗程9～12个月，复治12个月，促进患者病灶吸收和空洞缩小，提高痰菌阴转率，同时予以积极降糖治疗，可使患者血糖有效控制，促进组织对血糖充分利用，抑制肝糖原分解，减少蛋白质分解，改善患者营养状况，提高患者免疫力。在血糖控制良好的前提下，还要适当注意饮食调整，以满足结核治疗的需要，并注意定期监测各项生化指标，防止出现其他并发症。由于糖尿病患者结核的发生率较非糖尿病者高，大多数患者糖尿病先发病，有易发肺结核倾向，要定期复查，当出现呼吸道感染症状时及时就诊，争取早诊断，早治疗。

[1]中华医学会结核学会.肺结核诊断和治疗指南.中华结核和呼吸杂志，2001，2(24):71.

[2]陆再英，钟南山.内科学.第7版.北京:人民卫生出版社，2008:778-779.

[3]方玉安，金袭.2型糖尿病合并肺结核口服抗痨及降糖药应用.

[4]中华医学会结核病分会.肺结核化学疗法.中华结核和呼吸杂志，1982，6:381-385.

[5]张敦熔.糖尿病与肺结核·现代结核病学(第3篇，第44章).北京:人民军医出版社，2000:582-586.