浅析有机磷农药中毒的救治措施

张永明

有机磷农药中毒经口服者约5～20 min早期出现恶心、呕吐，以后进入昏迷状态;经呼吸道者，潜伏期约30 min，吸入后产生呼吸道刺激症状。对呼吸困难者输氧，严重时进行人工呼吸。对脑水肿者应快速给脱水利尿药物，还要服用保护脑细胞药物，在大量出汗脱水时，应补充盐水，注意电解质平衡。

1 一般全身治疗

接触中毒者应迅速脱去污染的衣服，用大量的清水反复冲洗皮肤和黏膜。吸入毒气时应将患者移到空气清洁的环境，必要时吸氧，有窒息者应行气管插管和机械通气。误服农药者要及时洗胃。因为有机磷农药(除敌百虫外)易在碱性溶液中分解失效，故可用2% ～4%碳酸氢钠溶液洗胃，也可用生理盐水或清水洗胃。由于有机磷农药中毒时可延长胃排空时间，故洗胃时间不受限制，应反复、多次、彻底的清洗，直至洗出液无味为止。洗胃结束前由胃管内灌入硫酸镁导泻，忌用油类泻药。重症病儿应安置在监护病房(室)，有专人守护，定时测生命体征，注意瞳孔的变化。

2 治疗措施

2.1 洗胃 插胃管时应避免误入气管，胃管选用粗大者，胃管头部涂石蜡油润滑，由口腔向下插入50 cm左右，吸出100～200 ml胃液，以证明胃管确在胃内，并留毒物做分析，洗胃时患者取左侧卧位，头低位，并转向一侧，以免洗液误入气管，洗胃液一般用温水，也可选用适当的洗胃液，每次注入量以200～300 ml为宜，不宜过多，以免使毒物进入肠管内，每次灌液后尽量排出。首次洗液总量以20000～30000 ml为宜，直到洗出的液体无味、外观澄清为止，洗液量不可过多，过多患者难以耐受，而且容易导致电解质紊乱及酸碱失衡。洗胃间期可持续胃肠减压，对昏迷患者洗胃前先进行气管插管，保证呼吸道通畅，防止误吸。必要时，应紧急剖腹造口洗胃。

2.2 胆碱酯酶复能剂-肟类化合物 肟类复能剂有几种:(1)碘解磷定:其结构中只含有一个肟基，为较早使用的复能剂，因水溶性低而不稳定，使用不方便，逐步为氯磷定代替。(2)氯磷定:同样含有一个肟基，但其水溶性大、疗效高、副作用小、使用方便、肌内注射也有效。(3)双复磷:含有两个肟基，治疗作用强，但副作用较为明显。肟类复能剂治疗疗效较好的有机磷农药有:对硫磷(1605)、内吸磷(1059)、乙硫磷。对敌敌畏、敌百虫中毒疗效差;对乐果、马拉硫磷等效果可疑或无效。因此在治疗对肟类复能剂较差或无效的有机磷农药中毒时，以抗胆碱药阿托品为主，对于肟类有效的有机磷农药中毒，二者同用，这样可明显减少阿托品的用量。复能剂使用原则为:①及早用药，超过48 h的有机磷中毒，胆碱酯酶老化不易复活。②首剂足量以达到较高的血药浓度，因为胆碱酯酶复能剂，只有在有效浓度时才能发挥作用。目前认为含有一个肟基的氯磷定在血液中的最低有效阈浓度为4 mg/ml，活化浓度越高，活化作用越强。氯磷定既可以肌内注射也可静脉给药。一般推荐肌内注射，如有休克时应静脉注射，首剂1.0 g肌肉注射，可使血液浓度达到8 mg/ml。③重复用药，氯磷定的半衰期为1～1.5 h，故初始治疗时，可每2 h给药1次，最佳血液浓度为9～14 mg/ml，所以维持量每次1.0 g较为合适。同时检测胆碱酯酶活性，达到50% ～60%(全血胆碱酯酶)，停药观察。

2.3 抗胆碱药-阿托品 阿托品经静脉注入后1～4 min发生作用，8 min达到高峰，所以一次给药10 min后病情未缓解可重复给药。因此必须强调早期、足量、重复给药，直到毒蕈碱样症状明显好转或者达到阿托品化为止(瞳孔较前散大、口干及皮肤干燥、颜面绯红、肺啰音消失及心率快)，但如果出现瞳孔散大、颜面绯红、神志模糊、狂躁不安、谵妄、抽搐、心动过速及尿潴留等表示出现阿托品中毒，处理不及时可因呼吸衰竭而死亡。阿托品依赖:阿托品依赖现象主要临床表现为，精神状态下降、面色改变、皮肤出汗、口腔呼吸道分泌物增多、胸闷呼吸困难、心率减慢、恶心呕吐、腹部不适、腹痛等，以皮肤出汗、分泌物增多、胸闷、心率减慢为主，类似有机磷农药中毒反跳，但其程度要轻，瞳孔变化及胆碱酯酶变化不大，也无N样症状如肌颤等，当再次给予阿托品或阿托品实验性治疗症状可很快消失，其发生的机制为在阿托品化及维持治疗后，减量或停用阿托品时出现类似某些药物成瘾性或依赖样表现。

2.4 对症治疗维持呼吸功能，有机磷中毒主要为呼吸衰竭，可因肺水肿、呼吸肌麻痹或呼吸中枢衰竭所致，分清情况，对症处理，其他情况包括:休克、急性脑水肿及心跳骤停等采取相应的治疗措施。危重患者可输血补充胆碱酯酶，促进患者的康复。

3 小结

在确定有机磷农药中毒时，除有明确有机磷农药接触史，典型症状外，从患者衣物、呕吐物中可闻到一种特殊大蒜样臭味，对帮助诊断有重大意义。对于严重中毒患者，往往病情反复出现，因此当患者神志清醒，一切症状好转后，仍应密切注视病情变化3～5 d。一旦症状复发，应及时处理。注意事项:一是应在中毒后24 h内用足量，并要维持48 h。二是胆碱酯酶复能剂治疗对硫磷、内吸磷、甲拌磷的中毒疗效显著，但对敌敌畏、敌百虫农药中毒疗效差。三是治疗过程中要严格掌握用量，用药过量会产生药物中毒。四是复能剂对肾功能有一定损害，对患有肾病者应慎用。五是应特别注意，不能将阿托品或解磷定作为预防性药物给接触有机磷农药的人，否则会掩盖中毒的早期症状和体征，延误治疗时机。