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一次性根治术治疗肛周脓肿601例

2011-02-10王连生徐教仁

中国中西医结合外科杂志 2011年5期
关键词:挂线脓腔内口

王连生,徐教仁

北京东大肛肠医院手术室(北京100020)

肛周脓肿常采取分期手术,即急性期单纯切开引流,肛瘘形成后再施行根治手术。笔者在2007年9月—2009年9月间,对601例肛周脓肿患者采用一次性根治术治疗,疗效满意,现报告如下。

1 临床资料

本组601例,男361例,女240例;年龄16~78岁,平均38岁。病程1 d~3周,平均7 d。其中肛周皮下脓肿120例,坐骨直肠间隙脓肿182例,骨盆直肠间隙脓肿11例,直肠后间隙脓肿25例,蹄铁形脓肿196例,括约肌间脓肿52例,直肠黏膜下脓肿15例。

2 方法

骶管麻醉或连续硬膜外麻醉。直肠指诊查清脓肿走行及内口位置,于波动最明显处,取放射状切口,切至脓腔。分离间隔,消除死腔,充分引流脓液。采取低位切开、高位挂线的方法处理内口。如内口不清,可于脓腔顶点或脓腔与肛管之间最薄弱处穿通。搔刮脓腔壁,去除坏死组织。原发内口及感染的肛腺应尽量切除,修整创腔使之呈底小口大状,使引流通畅。充分止血,双氧水、生理盐水反复清洗,油纱条填塞。术后每日换药。给予中药熏洗、坐浴、理疗等辅助治疗。应用抗生素3~5 d。

3 结果

本组601例中,593例术后20~60 d创口愈合,2例有结核及糖尿病,90~180 d愈合。肛门功能正常,排便控制良好。随访6个月~1年无复发。6例2次手术,其中2例因未能及时换药,导致创面假性愈合;4例手术中内口处理不准确,残留内口导致复发,经再次手术2个月后痊愈。

4 讨论

肛周脓肿起病急骤,疼痛剧烈,男性多于女性,比例约为3~4∶1[1]。多由肛腺感染引起,并沿肛腺蔓延波及至肛门直肠周围间隙,形成脓肿。脓肿诊断一经确立,即为急诊手术指征。手术原则是充分切开引流,正确寻找并处理内口,彻底清除原发感染灶及肛窦、肛腺导管[2]。

传统的治疗方法是急性期单纯行切开引流,待形成肛瘘后二期行肛瘘手术[3]。而我们采用一次性根治手术治疗601例肛周脓肿患者,效果满意,值得推广。

一次性根治术的关键在于正确找到和处理内口。寻找内口主要注意以下几个方面:⑴直肠指诊触及脓肿一侧的肛窦处凹陷、硬结即为原发内口。⑵肛镜检查加压有脓性分泌物溢出处即为内口。⑶术者食指探入肛内做指引,在指针间最薄弱处即为内口。⑷必要时高位脓肿可做AES、CT或MRI,判断内口的确切位置。找到内口后,正确地处理要遵循低位切开、高位挂线的原则:⑴内口切开。将内口切开并向上延伸约1 cm,尽量切除肛窦及感染的肛腺导管,使内口充分敞开、引流通畅。可以用电刀切开或切开后用丝线结扎两侧黏膜组织,以减少出血。有人主张,结扎内口创缘时,一并将两侧的肛隐窝扎除[4]。这样大为提高了根治术的成功率。本组601例患者中,内口切开302例,均无后遗症出现。⑵内口挂线。如果内口位置过高,可采取挂线法,挂线的作用是慢性切开、引流、标记及异物刺激。由于挂线的紧缩,使肛门括约肌与周围组织粘连,这样边切边断,大为减少了急性离断的危险。挂线的松紧一定要适度,笔者采取双股“10”号丝线结扎内口,松紧度以12~15 d脱线为宜,必要时组织过多可以再次紧线。如内口不明确,可于脓腔最高点、最深处、最薄弱处挂线。本组601例中挂线278例,无1例出现术后并发症。

一次性根治术要注意以下几个方面:⑴切口为肛周放射状切口,可以最大限度地减少副损伤。应大小适度,与脓肿大小成比例。既要做到引流通畅,又要尽量减少组织损伤。修剪切口创缘使呈倒球拍形,脓腔应为底小口大,这样可以避免发生假性愈合。⑵彻底切开、清除坏死组织,充分分离脓腔间隔,避免形成残腔。⑶尽量保留脓腔壁的完整性,不要强行剔除腔壁,以免造成炎症扩散及不必要的损伤。⑷对蹄铁形脓肿可以采取主管切开、充分引流,支管开窗,对口引流。两腔隙间保留适当皮桥,皮桥下挂浮线(虚挂法)[5]。⑸彻底止血。脓肿为急性炎症浸润,组织脆弱,术中的活动性出血应结扎止血,再配以仪器电凝止血及创腔填塞压迫止血,以防止术后大出血的发生。

实践证明,肛周脓肿的一次性根治是可行的,疗效是可靠的。既可以防止感染加重,形成多间隙脓肿,甚至形成复杂性肛瘘,又可以减轻患者的负担,避免二次手术带来的痛苦。只要术中处理正确,成功率非常高。关于损伤肛管直肠环导致肛门功能障碍的问题,只要术中耐心仔细寻找、正确的处理内口,做到辨证施术,就可以最大限度地保护肛门功能、减少术后并发症的出现。

[1]丁义江.肛周脓肿和肛瘘的病因病理[M].北京:人民卫生出版社,2006:35-36.

[2]刘向伟,黄宝权.应用切开、开窗引流、高位挂线Ⅰ期治疗肛周脓肿106例分析[J].岭南现代临床外科,2005,5(2):100.

[3]杨向东,张峰,安敏,等.肛周脓肿的研究进展[J].中国肛肠病杂志,2002,22(5):37.

[4]张庆伟,樊志敏.肛周脓肿的外科治疗[J].结直肠肛门外科学杂志,2009,15(2):130.

[5]张金良,李春.主管开窗对口引流术治疗马蹄形肛瘘90例疗效观察[J].结直肠肛门外科学杂志,2008,14(1):40.

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