急性心肌梗死药物治疗进展

张永明

急性心肌梗死(AMI)是内科危重疾病之一，发病急骤，来势凶猛，临床表现不一，常并发心律失常、泵衰竭、心源性休克，易发生心脏骤停，引起死亡。近20多年来，急性心肌梗死的发病率逐年上升，且发病年龄趋年轻化，严重威胁人们的身体健康。如何早期迅速明确诊断急性心肌梗死，降低漏诊率，恢复梗死相关血管的有效血流，从根本上防止心肌重构和改善远期预后，是临床医务工作者的主要工作目标。

1 药物治疗进展

1.1 抗血小板治疗 常用药物有阿司匹林、氯吡格雷、噻氯匹定和双嘧达莫(潘生丁)等。阿司匹林无增强溶栓的作用，但在成功溶栓后，能有效预防和延缓开通血管的再阻塞。氯吡格雷化学结构与噻氯匹定相似，但抗血小板功能更全面，作用较噻氯匹定强、起效快，而副作用明显减少，且无须定期复查血象，基本代替了噻氯匹定，一般用法为第1天首剂300 mg，继而75 mg，1 次/d，可连用6 ～9 个月。

1.2 抗凝治疗

1.2.1 普通肝素对于非ST提高的AMI，静脉滴注肝素应为常规治疗。对于ST段抬高的AMI，肝素应作为溶栓治疗的辅助用药，但应注意随溶栓制剂不同(rt-PA与尿激酶、链激酶)用法也各不相同。对于已失去溶栓治疗机会，临床未显示自发再通或经溶栓血管未能再通的患者，肝素静脉滴注治疗是否有利并无充分根据，相反，对于大面积前壁心肌梗死患者有增加心肌破裂的倾向。

1.2.2 低分子量肝素。其抗凝血因子Xa的作用是普通肝素的2～4倍，但抗Ⅱa的作用弱于后者。由于1个分子Xa可以激活数十个分子的凝血酶(称为倍增效应)，故从预防血栓形成的总效应方面优于普通肝素，且不引起用普通肝素产生的血小板减少，出血发生率低，无需监测凝血而使用方便，故多主张用其替代普通肝素。低分子肝素一般均为每12小时皮下1次注射，一般连用5～7 d。

1.2.3 硝酸酯类药物。硝酸酯类药物主要作用是松弛血管平滑肌而降低心脏前、后负荷，主要是前负荷，从而减少心脏做功和心肌耗氧量;硝酸酯类药物还可直接扩张冠状动脉，增加心肌血供，预防和解除冠状动脉痉挛，预防心肌重塑。当AMI伴再发性心肌缺血，充血性心力衰竭或需处理的高血压患者硝酸酯药物更为适宜。最常用的是硝酸甘油，静脉滴注硝酸甘油应从低剂量开始，即10 μg/min，直至症状控制，使正常血压的患者SBP降低10 mm Hg或高血压患者降低30 mm Hg的剂量为有效治疗剂量。最高剂量以不超过100 μg/min(6 mg/h)为宜。产生低血压和心动过缓时，应立即停止给药，抬高下肢，快速输液和给予阿托品，严重低血压可给多巴胺。

1.2.4 β受体阻滞剂。β受体阻滞剂通过抑制心脏收缩力，降低血压和心率，减少室颤等恶性心律失常;有效改善梗死心肌的氧、血供需平衡，有利于减轻AMI患者的疼痛症状，并可预防早期的心肌破裂。治疗AMI时，β受体阻滞要求在最短的时间达到理想的β受体阻断作用，其发挥作用的最佳时间窗为4 h之内。

1.2.5 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)。ACEI或通过抑制RAS的激活以及在局部心肌细胞处的血管紧张素Ⅱ合成减少，在细胞水平上终止心肌重塑，防治心衰，并且有抗心律失常的疗效，如同时合并溶栓治疗，早期能加强溶栓的疗效，减少再灌注损伤，缩小梗死范围，减少再灌注心律失常。使用ACEI易发生低血压(尤其是合用β受体阻滞剂和年龄超过75岁者)，是AMI使用该药的主要障碍。

1.2.6 常规应用葡萄糖－胰岛素－钾溶液(GIK)滴注，目前仍为临床广泛采用。

1.2.7 镁制剂。AMI时缺镁可导致严重心律失常、猝死，可使冠状动脉张力增高、痉挛、梗死范围扩展，心肌能量合成障碍、血小板聚集力及血液凝固性增强、增加氧自由基的合成率。AMI在下列3种情况应适当给予硫酸镁制剂:①低镁血症;②伴有QT间期延长的尖端扭转性室速;③高危险不良经过的AMI(如中年以上和/或不能溶栓或不能PTCA者)。硫酸镁的应用:第1天可用40 mmol(25%硫酸镁40 ml，前5h输人20 mmol，后19 h 输人20 mmol，第2 ～3 天20 mmol，第4天以后10 mmol/d，这样小剂量维持1～2周，加入GIK中疗效更好。

总之，对于AMI患者，时间就是生命，时间就是心肌，尤其是尽早应用再灌注治疗方法，进一步改善近期及远期临床预后，特别是与静脉注射血小板受体拮抗剂和(或)溶栓剂联合使用时效果最佳，是AMI再灌注治疗的首选手段，新介入技术的开展为AMI介入治疗提供了更多的选择。但是，在AMI的临床实践中，还有许多不尽人意的地方，比如，PCI的优势没有以病死率为终点的大规模临床试验数据的支持;溶栓治疗后，无创性再灌注指标能否帮助我们识别哪些患者需要冠状动脉造影和介入治疗，哪些患者不需要;直接介入治疗前，是否应常规使用GpⅡb/Ⅲa拮抗剂;溶栓和抗血栓治疗能否使AMI介入治疗的时间窗扩大;目前正在进行的闭塞动脉试验，观察AMI症状发生48 h后介入治疗是否有益，尚未定论。这些问题的解决尚需等待进一步临床试验的结果。