腹腔妊娠2例及临床分析

杜荷荣

北京市延庆县医院妇产科，北京 102100

腹腔妊娠是一种罕见的异位妊娠，是胎儿位于在子宫以外的腹腔脏器表面生长发育，发生率低，孕产妇死亡率高，不易早期诊断，临床上常会出现误诊，继而出现延误治疗。本文就我院收治的2例腹腔妊娠，将其诊断及治疗经过报道分析如下：

1 一般资料

患者1，32岁，孕2产1，于2008年4月3日因“停经49 d，B超检查提示子宫附件区包块”入院。患者平时月经规律，6/30 d，末次月经2008年2月14日，量色同前，停经后偶有轻微腹痛，无阴道出血。于2008年3月27日查尿妊娠反应阳性，B超示宫腔内未见胎囊，入院当日复查B超示右子宫附件区混合性包块 2.3 cm×1.7 cm。入院查体：T 36°С，P 85次/min，R 18 次/min，BP 90/60 mm Hg（1 mm Hg=1.33 kPa）。 一般情况好，无明显贫血貌，心肺（-），腹软，无压痛反跳痛，移动性浊音（-）。 妇科检查：外阴（-），阴道畅，无出血，宫颈轻度糜烂，摇举痛（-），子宫前位，正常大小，质中，活动好，无压痛，双子宫附件区未及明显异常。辅助检查：尿妊娠反应（+），血绒毛膜促性腺激素（HCG）35 123.52 mIU/ml。B超提示右附件区混合性包块2.3 cm×1.7 cm。入院初步诊断：异位妊娠。完善相关检查，向患者及家属交代病情，强烈要求保守治疗。于4月4日开始服用米非司酮50 mg，2次/d，于2008年4月5日肌注甲氨蝶呤80 mg，2008年4月7日血HCG 34 833.60 mIU/ml，于2008年4月10日再次肌注甲氨蝶呤80 mg。2008年4月11日查血HCG 28 439.19 mIU/ml，B超提示子宫后方可见2.2 cm×2.0 cm不均匀回声，其内可见约0.5 cm胎芽样回声。随即在腰硬联合麻醉下行开腹探查术。术中查子宫、双卵巢、双输卵管外观正常，无明显出血点，腹腔少量游离血，约50 ml，子宫直肠窝有一直径4 cm血块，与子宫、直肠粘连，取出血块后发现内有绒毛组织，血块附着处出血，予以止血，甲氨蝶呤30 mg喷入子宫直肠窝。术后诊断：腹腔妊娠。术后第5天查血HCG 276.22 mIU/ml。病理：送检物为绒毛组织及机化凝血块，少许绒毛机化、部分绒毛间质纤维组织增生。

患者 2，30岁，孕 2产 1，于 2011年 1月 22日因“停经31 d，腹痛1周”入院。患者平时月经规律，5/30 d，末次月经2010年12月22日，量色同前。入院前1周因上腹部疼痛，伴恶心呕吐、不能进食，在外院按“胃炎”治疗无好转，疼痛持续存在，阵发性加重，无阴道出血，入院前1 h腹痛加剧，不能平卧，伴胸闷、腹胀，B超示盆腔包块性质待定。入院查体：T 36.8°С，P 88 次/min，R 20 次/min，BP 110/60 mm Hg，一般状况可，痛苦面容，轻度贫血貌，眼睑略苍白，心肺（-），腹部压痛（+），反跳痛（+），肌紧张（±），移动性浊音（+）。妇科检查：外阴（-），阴道畅，无出血，宫颈摇举痛（+），子宫前位，正常大小，压痛（+），左附件区厚，压痛（+），未及明显包块，右侧（-）。 辅助检查：血常规：WBC 9.1×109/L，HGB 91 g/L，尿妊娠反应（+），血 HCG 7 120.24 mIu/ml，B 超：宫体 5.6 cm×5.3 cm×4.1 cm，左附件可见7.6 cm×5.0 cm不均匀回声，盆腹腔可见游离积液，最大液深6.6 cm，后穹隆穿刺抽出不凝血5.0 ml。入院初步诊断：异位妊娠，贫血。入院后在腰硬联合麻醉下行开腹探查术。术中所见：腹腔内大量陈旧性积血，子宫表面无异常，双输卵管及右卵巢外观正常，无活动性出血，左卵巢增大，直径5 cm，表面无破损。清除积血，子宫膀胱陷凹处有陈旧性机化血块，部分致密粘连于前腹壁，取出血块发现内有绒毛直径2.5 cm，其附着处腹壁有蜕膜样组织，渗血，予以止血，剥除左卵巢肿物，甲氨蝶呤30 mg喷入子宫膀胱陷凹。术中清理腹腔内积血1 800 ml，输悬红2 U。术后诊断：腹腔妊娠，贫血。术后第3天血HCG 1 607.35 mIU/ml，术后第6天HCG 325.05 mIu/ml，术后第8天HCG 58.19 mIU/ml。病理：①腹腔送检物为绒毛组织，局灶滋养叶细胞轻度增生；②左卵巢浆液性囊肿。

2 讨论

腹腔妊娠是一种罕见而危险的异位妊娠，指妊娠位于输卵管、卵巢、阔韧带以外的腹腔内，发病率约为1∶15 000，母体死亡率约为5%，胎儿存活率仅为1%[1]。分为原发性和继发性两种，诊断原发性腹腔妊娠需具备3个条件：①输卵管、卵巢正常，无近期妊娠的证据；②无子宫腹膜瘘的形成；③妊娠只存在于腹腔内，无输卵管妊娠等可能性。继发性腹腔妊娠往往发生于输卵管妊娠流产或破裂后，胚胎落入腹腔，部分绒毛组织仍附着于原着床部位，并继续向外生长，附着于盆腔腹膜及邻近脏器表面[1]。

因腹腔妊娠临床少见，故早期的腹腔妊娠易被诊断为一般的异位妊娠，常在手术过程中发现病灶位于腹腔内而确诊，而中晚期的腹腔妊娠临床更为罕见，且其临床表现与宫内妊娠有相似之处，故往往会因被忽视得不到早期诊断及治疗，出现致命性大出血[2]，杂志上时有中晚期腹腔妊娠的个案报道。本文中患者1因异位妊娠保守治疗效果不佳而行手术治疗，术中发现为腹腔妊娠而确诊，而患者2其复杂性在于术前超声提示附件区包块，而术中发现伴有卵巢肿物，2例均未于术前确诊。

腹腔妊娠一旦确诊，手术是唯一选择。在实际工作中，为提高术前诊断的准确性，需加深对特殊异位妊娠的认识，尽量减少误诊而延误治疗[3-5]。在手术时，需仔细探查，尤其在双侧子宫附件外观正常，或虽有破口而未找到绒毛时，要警惕腹腔妊娠的可能性[6]，可将积血块一并送检，请病理科医生协助工作，且术后要监测血HCG下降情况，加强随访，以防漏诊漏治。

[1]乐杰.妇产科学[M].7版.北京：人民卫生出版社,2008：110-111.

[2]卢焕霞,李素洁,曾菲.腹腔妊娠的误诊分析[J].中国实用医药,2008,3(26)：82-83.

[3]章云霞.原发性腹腔妊娠误诊1例[J].实用妇产科杂志,2008,7(24)：443.

[4]杨再雁.超声诊断腹腔妊娠2例回顾分析[J].临床和实验医学杂志,2009,8(7)：146.

[5]江晓玲,祝甫芳.腹腔妊娠1例临床分析[J].临床和实验医学杂志,2009,8(4)：110.

[6]普琼,蔡惠玲.原发性腹腔妊娠误诊2例[J].中国误诊学杂志,2005,5(11)：2191.