颅内静脉窦血栓形成12例临床分析

方 玲，杜伟杰，张伟国

茂名市人民医院脑内三科，广东茂名525000

颅内静脉窦血栓形成（CVST）是缺血性脑血管病的特殊类型，临床上较少见，占所有率中的1%[1]，临床表现复杂，缺乏特异性，易造成误诊，延误治疗，并有较高的死亡率和致残率。因此对该病的早期诊断及早治疗可以改善患者的预后，现将我科2005年3月～2009年12月收治的12例CVST患者总结报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2005年3月～2009年12月我科已确诊住院的CVST患者12例，均行头颅CT，头颅MRI+MRV检查。其中女性10例，男性2例，年龄22～68岁，平均32.2岁，其中非感染性病例8例（产褥期5例，人工流产后1例，长期口服避孕药1例，头部外伤1例），感染性病例2例（副鼻窦炎），病因不明2例。12例患者既往健康，均无高血压、糖尿病及癫痫病史。本组患者均为急性起病，首发症状为头痛11例（83.3%），伴恶心、呕吐8例，头痛伴癫痫发作3例，头痛伴肢体偏瘫2例，以意识障碍起病2例，伴精神症状1例，发热2例，眼球活动障碍2例。

1.2 方法

1.2.1 影像学检查 12例患者均早期行头颅CT（西门子16排螺旋CT）检查，结果2例显示右额顶叶脑出血，2例蛛网膜下腔出血，3例显示脑组织肿胀饱满伴脑室缩小，5例头颅CT未见异常。12例患者均行MRI与MRV检查（Philips gyroscan intera 1.5T超导型磁共振仪，飞利浦公司）结果显示：上矢状血栓形成8例，上矢状窦并横窦血栓形成2例，乙状窦血栓形成1例，海绵窦血栓形成1例，MRI显示相应静脉窦血管流空信号消失，T1WI呈低等信号或高密度信号，T2WI呈高信号。MRV检查12例患者均显示有静脉窦闭塞或充盈缺损。3例患者有脑实质水肿，2例有右额顶叶脑出血，2例有蛛网膜下腔出血。

1.2.2 实验室检查 所有患者入院24 h内均行血常规检查，其中2例白细胞增高，止凝血功能均未见异常，心电图检查正常。脑脊液检查：12例患者均行腰穿脑脊液检查，压力均增高，最高达410 mm H2O，脑脊液常规及生化均未见异常。

1.2.3 治疗 ①脱水降颅压：患者入院后根据病情均给予脱水剂治疗：常用20%甘露醇125 ml加压静滴，每6～8小时1次，与甘油果糖250 ml交替应用，每日1～2次。②抗凝治疗：低分子肝素5 000 U皮下注射，每日2次，疗程14 d，部分患者辅以华法林口服，依据凝血酶时间及活动度或国际标准化比值（INR）维持在2.5～3.5[3]来调整华法林剂量。③溶栓治疗：对发病时间小于3 d的无脑出血的患者给予尿激酶50万U静滴，每日1次，连用3～5 d。④抗感染及对症治疗：对合并感染者联合应用足量敏感抗生素治疗，抗癫痫、扩容及活血化瘀治疗。⑤重症病例予甲强龙或地塞米松治疗，注意应激性溃疡出血等副作用。

2 结果

12例患者经治疗，其中治愈8例，好转3例，死亡1例。有5例出院时复查头颅MRI+MRV显示静脉窦影像恢复正常，2例显示部分再通。

3 讨论

CVST是一组由多种病因导致的脑静脉系统的血管病，病因相当复杂，研究认为其发病与血液凝固性改变及动力学变化有关[4]，一般分为感染性和非感染性。临床上多以急性起病为主。感染性多为颜面部炎症、鼻窦炎、中耳炎等；非感染性常见病因为产褥期、妊娠、脱水、营养不良、长期口服避孕药或血液病等，好发部位为上矢状窦。有部分患者无明显病因及危险因素，男性患者多与系统性疾病，如白塞病、系统性红斑狼疮、脉管炎、肾病综合征及溃疡性结肠炎有关，可能存在着先天性血栓症倾向，高半胱氨酸血症也可能是其发病的危险因素之一[1-2]。本组患者中有10例病因明确，其中5例发生在产褥期，有2例为高龄产妇，产后第2天发病，考虑与产后失血、大量出汗、血液浓缩，使血液黏度增加，血流缓慢，易形成血栓。长期口服避孕药，避孕药中的雌激素可使凝血原酶及血小板数量增加及聚集性增加，使血流缓慢也易致血栓形成。2例患者有副鼻窦炎，形成炎性静脉血栓。

颅内静脉窦是静脉回流的主要通道，颅内静脉窦阻塞后可扩展到大脑皮层和皮层下静脉，致使静脉回流受阻，导致脑组织淤血水肿、坏死或出血。临床主要表现为颅内压升高表现：如头痛、恶心、呕吐、视乳头水肿等，其他可伴有意识障碍、肢体瘫痪、癫痫发作等症状，所以临床上对高危人群，如孕产妇、口服避孕药、头面部感染及凝血机制异常及外伤史后出现颅高压表现者，头颅CT无占位性病变时，应考虑本病的可能，尽早行头颅MRI+MRV检查以明确诊断。早期CT扫描缺乏特异性，30%的CVST病例CT显示正常[5]，少数病例有发现空三角征或条索征，但常易漏诊。本组患者中有5例头颅CT未见异常（41.6%），2例表现脑出血或脑水肿、蛛网膜下腔出血等，易致误诊；而头颅MRI+MRV检查阳性率可高达95.5%[6]，被认为是目前无创性诊断CVST最佳方法[7]，MRI是诊断脑静脉窦血栓形成的重要方法，MRV是诊断脑静脉窦血栓形成的重要补充手段，二者并用几乎可对所有脑静脉窦血栓做出正确诊断，并可克服血管造影诊断脑静脉窦血栓的缺点[8]。DSA是诊断CVST的“金标准”，表现为病变的静脉窦在静脉时期不显影，但其为创伤性检查，费用大，重复操作性差，又有加重颅高压的危险，故不作为常规检查，只有在MRI+MRV检查尚不能确诊时才考虑行DSA检查。

目前CVST治疗方法为综合治疗，但及早抗凝及脱水降颅压减轻脑水肿可改善预后，降低死亡率。有适应证患者可应用尿激酶溶栓治疗。低分子肝素是治疗的首选药物，比普通肝素副作用小，无需常规监测止凝血功能，即使在CVST合并出血性梗死，应用肝素治疗也不会加重出血或导致新的出血[9]，口服华法林治疗的时间至少维持3～6个月可预防复发。本组8例治愈，3例明显好转出院，死亡1例。有7例随诊半年无复发病例。

通过本文的临床观察发现，早期诊断、早期有效的治疗可以降低CVST的致残率和死亡率，改善患者的预后。

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