肱骨近端粉碎性骨折46例的临床治疗与分析

苏世奇

河南省新乡市第一人民医院骨科，河南新乡 453000

肱骨近端骨折是指肱骨外科颈及其以上部位的骨折，是中老年常见的骨折类型，特别是骨质疏松者，其发病率增高[1]。2007年6月～2009年10月，我院共采用LPHP治疗肱骨近端骨折46例，效果满意，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组46例，男29例，女17例；年龄42～81岁，平均54.6岁；骨折原因：车祸伤18例，绊倒滑倒损伤23例，高空坠落伤6例；左侧18例，右侧28例；根据Neer分类法，三部分骨折26例，四部分骨折20例。临床表现：患肢伤后活动受限，损伤局部疼痛、肿胀、瘀斑形成，部分伴有肩关节畸形。46例均经X线正位，侧位摄片检查。同时进行其他必要的相关检查，无明显手术禁忌证。

1.2 手术方法

麻醉采用臂丛阻滞，成功后取仰卧位，患肩垫高，三角肌内侧缘弧形切口，行三角肌胸大肌肌间沟入路，分离头静脉，将胸大肌连同头静脉拉向内侧，将三角肌拉向外侧，保护软组织及血运，避免骨折周围关节囊、韧带、筋膜和骨膜等软组织的过度剥离，显露近端骨折处，根据术前摄片骨折移位类型，运用牵引、撬拨等方法进行复位。对于大结节骨折块游离者，从肩袖的肌腱至远端肱骨外侧皮质进行缝合。特别注意修整肩袖，保证关节囊完整，复位稳定。复位标准：以肱二头肌长头腱，结节间沟是否对齐为标志，复位后采用克氏针暂时固定，并通过X线检查复位是否完全。选锁定肱骨近端接骨板，长度和塑性适宜。将其置于肱骨大结节近端头侧5 mm、结节间沟后缘远端5～10 mm处，上端不超过肱骨大结节。在骨折近端的接骨板上使用LCP钻头导向器作引导，用钻头预钻孔，直至对侧皮质。根据钻孔深度，选择锁定螺钉，用扭力限制电钻接口，将螺钉钻入并进行锁定，肱骨头部使用三枚锁定螺钉，骨折远端用3～4枚锁定螺钉固定。如有肩袖破裂或撕脱，用5号丝线将其固定于接骨板的缝合孔上，活动肩关节检查固定效果。术毕冲洗切口，负压引流。48 h示引流情况拔管。

1.3 术后处理

患肢三角巾悬吊固定制动：屈肘90°颈腕带悬吊固定3～4周。术后2～3 d开始肩关节被动活动，2周左右进行肩关节摆动锻炼，术后3～4周行肩关节上举、外展、后伸及前屈锻炼。

1.4 Neer骨折评分标准[2]

评分制为百分制，疼痛占35分，功能占30分，活动范围占25分，解剖复位占10分，分级标准为90～100分为优，80～89分为良，70～79分为不满意，＜70分为失败。

2 结果

本组46例，随访10～18个月，平均12个月。术后X线摄片骨折全部愈合；无切口感染、血管神经损伤和肱骨头坏死等。并发症肩关节活动轻度受限3例，2例有轻度疼痛。Neer评分 90～100 分 23 例（优），80～89 分 18 例(良)，70～79分5例（不满意），无失败病例。总优良41例，占89.13%（41/46）。

3 讨论

3.1 肩关节及肱骨外科颈的解剖特点

肩关节由肱骨头和肩胛骨的关节盂组成，关节囊薄而松弛。肱肩关节肩袖是由冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌的肌腱连成腱板，围绕肩关节的上、后和前方，并与肩关节囊愈着，对肩关节有稳定作用，肩关节容易向前下脱位[3]。骨外科颈为肱骨大结节，小结节移行为肱骨干的交界部，是松质骨和密质骨的交接处。肱骨近端骨折可以出现4个主要骨块，即大结节、小结节、肱骨头和骨干。这些骨块中有3个与其在近端骨折的骨化中心一致（大结节、小结节、肱骨头各一个），这些骨化中心在结合部的融合形成了容易骨折的薄弱部，当遇到外力作用时，极易发生外科颈骨折。

3.2 肱骨近端骨折治疗方法的选择

肱骨近端骨折三或四部分骨折手法复位难以成功，即便复位也不容易是骨折端稳定，可采用手术方法治疗[1]。治疗上对于Neer分类法中的一部分骨折和二部分骨折原则上可以采取保守外固定治疗。对于少部分二部分骨折及三、四部分骨折需要手术治疗[4]。目前的手术治疗方法包括髓内针固定、张力带钢丝固定、钢板内固定及关节置换术等。无论哪种治疗，都没有形成一个固定的，被广大学者接受的治疗方法。但是，近几年来，许多医生选用锁定肱骨近端接骨板治疗肱骨近端骨折，效果良好，逐渐被骨科医师所接受。据林健等[4]报道，肱骨近端解剖型钢板治疗肱骨外科颈骨折32例，优良率达90.6%；魏优秀等[5]采用克氏针、AOT型钢板以及肱骨近端锁定钢板（LPHP）内固定治疗肱骨颈骨折，其优良率分别为53.8%、87%和90%；巫伟东等[6]报道锁定钢板治疗肱骨近端骨折优良率为92.8%。本组优良率为89.13%，与文献[5-6]相近。由于肱骨近端骨折治疗的基本原则是争取解剖复位，尽可能保留肱骨头的血液循环，维持骨折端的稳定，并早期开始功能锻炼。本组采用肱骨近端锁定钢板治疗肱骨近端粉碎性骨折基本达到了这一治疗原则。

总之，锁定肱骨近端接骨板，接近肱骨解剖颈的特点，对肱骨近端血运破坏较少且固定稳定，有利于早期肩关节活动，治愈率高，值得借鉴。

[1]吴在德,吴肇汉.外科学[M].6版.北京：人民卫生出版社,2003：765-768.

[2]罗剑,郭珊成,黄志勇,等.肱骨近端解剖钢板治疗肱骨外科颈骨折36例临床分析[J].局部手术学杂志,2001,19(4)：306.

[3]彭裕文.局部解剖学[M].6版.北京：人民卫生出版社,2004：192.

[4]林健,云才.肱骨近端解剖型钢板治疗肱骨外科颈骨折32例分析[J].当代医学,2008,14(22)：153.

[5]魏优秀,韦卓,刘平.三种内固定法治疗肱骨外科颈骨折的疗效观察[J].中华临床医学月刊,2008,18(4)：468.

[6]巫伟东,詹威彦,何开正.锁定钢板治疗肱骨复杂骨折[J].中国矫形外科杂志,2003,11(22)：1526-1528.