马丙祥教授辨证论治小儿多发性抽动症经验

任 燕

(河南中医学院 2008级硕士研究生,河南郑州 450008)

小儿多发性抽动症是儿科常见疾病,多发于4～12岁的儿童,男性多于女性,临床主要表现为不自主眨眼、吸鼻、撅嘴、摇头、耸肩、甩手、吸肚子、踢腿、喉中发声、秽语、模仿语言等。患病率为 1%～4%,近年有明显增多的趋势。病因尚不清楚,可能与基底神经节功能障碍有关。中医学认为,本病与风、痰有关,多归属于“惊风”、“瘛瘲”、“抽搐”、“筋惕肉膶”的范畴。马丙祥教授是河南中医学院第一附属医院儿科主任医师、教授,从事儿童神经系统疾病研究二十余年,在小儿神经系统疾病的诊疗方面有深入的研究,对小儿多发性抽动症有独特的认识。

1 病及肝脾肾,风火痰湿互为因

古代文献中没有“抽动症”这一病名,但对其病因病机及症状有详尽的描述。如《幼科证治准绳·慢惊》曰:“水生肝木,木为风化,木克脾土,胃为脾之腑,故胃中有风,瘛疭渐生,其瘛疭症状,两肩微耸,两手下垂,时复动摇不已,名曰慢惊。”认为本病为土虚木乘所致,病在脾胃,属“慢惊”范畴。马丙祥教授根据“诸风掉眩,皆属于肝”的论述,认为本病属“肝风证”的范畴。小儿“肝常有余”,肝主疏泄,喜条达,每因情志失调,肝失疏泄,气机不畅,郁久化火,或引动肝风,上扰清窍,则面部抽动;或耗伤阴液,阴虚风动,则肢体颤动。“脾常不足”,脾主运化,脾虚失运,聚液成痰,兼夹肝风,走窜全身,引起全身肌肉抽动;或上蒙心神,则脾气乖戾,喉中发声;或先天禀赋不足,肾阴亏虚,肾水不能涵养肝木,虚风内动,则头摇肢抽。此外,外感风邪,损伤肺金,金鸣异常,则喉发异声,或外邪上犯清窍,则见眨眼、耸鼻、努嘴等头面症状。综上所述,马师认为本病病机为肝脾肾 3脏功能失调,风火痰湿夹杂而为病。

2 辨证论治

马师认为,本病的治疗应以平肝熄风为主,兼顾健脾化痰、补肾滋阴。根据其多年的临床经验,将小儿多发性抽动症分为 6个证型进行辨证论治,执简驭繁,临床取得了较好的效果。

2.1 肝火亢盛型

肝主筋,肝火亢盛型患儿以躯体的不自主运动为主,抽动动作的幅度较大,动作较频繁。常伴有头痛眩晕、面红目赤,患儿可表现为急躁易怒、冲动任性,遇到情绪刺激症状可加重,大便干结,小便短赤,舌质红,苔黄或白,脉弦数或滑数。治予千金龙胆汤加减。药用龙胆草清泻肝经实火,柴胡、白芍疏肝解郁,钩藤、天麻、僵蚕、蝉蜕平肝熄风止痉,桔梗祛痰利咽、治喉中发声。抽动症状明显,加全蝎、蜈蚣,以熄风解痉、搜风通络;抽动幅度较大,加龙骨、牡蛎、珍珠母,既平肝潜阳,又重镇安神。

2.2 风邪犯肺型

马师认为风邪犯肺引动肝风者多有呼吸道感染的症状,或发病及反复发作时多与呼吸道感染有关,起病多以头面部的抽动为首发症状,常伴有咽红、咳嗽、鼻塞症状,患儿平时多有体虚易感或过敏性鼻炎病史,舌质红,苔薄黄或薄白,脉浮数或浮紧。治以熄风静宁汤加减。药用辛夷、苍耳子发散外风通鼻窍,且可引药归肺经,钩藤、僵蚕平肝,白芍、酸枣仁、木瓜柔肝以平熄内风而止痉,半夏、石菖蒲化痰,龙齿、琥珀以重镇安神。马师依据多年临证经验认为:加蝉蜕既可入肺解表熄外风,又可入肝平内风;眨眼明显者,加石决明、夏枯草、菊花入肝经,以清肝明目;咽腔充血明显者,加薄荷、桔梗、山豆根疏风解表利咽;体质较虚,平时还应注意增强免疫力。

2.3 痰湿阻窍,肝亢风动型

患儿多为痰湿体质,形体偏胖,喜食肥甘,肝风与痰湿夹杂上窜清窍发为本病。脾主肌肉,因此本型多以肌肉的抽动为主要症状,病势较缓,常伴精神倦怠、闷闷不乐、多卧少动等表现,舌淡胖,有齿痕,苔滑腻,脉濡滑。治以二陈汤为基础方加减。药用陈皮、半夏燥湿化痰,茯苓、白术、甘草健脾利湿,僵蚕、蝉蜕、钩藤平肝熄风。伴纳差厌食,加焦三仙、莱菔子;寒痰凝滞经络、抽动症状较固定,加制白附子温经通络,走而不守以祛除寒积顽痰。

2.4 痰热动风型

本型起病较急,以头面、躯干、四肢肌肉快速抽动为主,动作幅度较大且有力。患儿常伴有秽语,喉中痰鸣,且声音较大,性格乖戾,严重者打人毁物,睡眠不安,大便干结,小便短赤,舌质红,苔黄厚腻,脉弦滑数。治以黄连温胆汤加减。药用陈皮、半夏、胆南星、茯苓燥湿健脾化痰,黄连清心泻火,竹茹清热除烦。秽语明显,加石菖蒲、远志、郁金开窍醒神;大便干,加大黄、芒硝;痰火旺,加青礞石,以其功专坠降,味咸软坚专攻顽痰,同时又可平肝镇惊。

2.5 脾虚肝亢型

本型属本虚标实证,抽动症状时作时止,时轻时重,常伴纳差食少,面色萎黄,形体消瘦,倦怠乏力,大便稀溏或干结,小便清长,舌质淡,苔薄白或白腻,脉弦细。治宜扶土抑木,方以归脾汤加减。药用党参、白术健脾益气,当归、酸枣仁柔肝阴、利肝用,茯神、远志补心安神。腹部抽动明显,加白芍、甘草;伴积食,加鸡内金、焦三仙;心气虚,加用甘麦大枣汤。

2.6 肝肾不足,阳亢风动型

马师认为该型患儿多有先天禀赋不足,肾中元阴亏虚,不能涵养肝木,临床表现以挤眉弄眼、摇头晃脑、指端蠕动等小动作为主,喉中哼哼做声,声低气弱,可伴有头晕耳鸣、智力低下、注意力不集中、性格幼稚,舌淡红,苔白,脉细数。治以六味地黄丸加减。药用熟地黄、山茱萸、山药滋补肾阴,取“壮水之主以制阳光”之意;牡丹皮、泽泻清泻肝经肾经虚火;茯苓健脾,扶土抑木;僵蚕、蝉蜕平肝熄风止痉;葛根、鸡血藤疏筋活络。病程日久、气滞血瘀,加丹参、红花、地龙;注意力不集中,加石菖蒲、远志开窍醒神;多动,加珍珠母、龙骨、牡蛎等重镇安神之品。

3 病案举例

患儿,男,7岁半,2010年 1月 21日初诊。主诉:皱眉、耸鼻子、清嗓子一年余。现病史:一年多前,患儿无明显诱因下出现皱眉、耸鼻子,当地医院予“泰必利”口服 1个月后症状消失,自行停药后症状反复,且出现清嗓子等发声性抽动,声音较低,伴有注意力不集中。患儿有早产病史,生长发育尚可。脑电图、头颅 CT检查无异常。就诊时见:皱眉、耸鼻子、清嗓子、干咳,伴有纳差易困,入睡困难,盗汗,性格幼稚,胆怯易惊,大便干,舌红少苔,脉弦细。西医诊断:多发性抽动症。中医诊断:肝风证,证属肝肾不足、阳亢风动。治宜滋补肝肾、养阴熄风。处方:熟地黄20 g,山茱萸10 g,茯苓24 g,泽泻10 g,山药20 g,钩藤10 g,葛根18 g,炒白芍24 g,蝉蜕10 g,石菖蒲 18 g,远志 10 g,五味子 10 g,生龙骨24 g,生牡蛎24 g,炙甘草9 g。14剂,1 d 1剂,水煎服。二诊服上药后,喉中发声消失,仍有耸鼻子,注意力不集中,入睡难,易惊,盗汗,大便干。上方去五味子,加龟板 10 g、珍珠母 10 g、全蝎 8 g。再服14剂后,偶有吸鼻子,余症状消失,注意力不集中,胆小,大便偏干,舌红,苔薄。予熟地黄 24 g,山药20 g,山茱萸10 g,茯苓30 g,泽泻10 g,牡丹皮10 g,炙龟板10 g,生龙骨20 g,生牡蛎20 g,珍珠母20 g,葛根15 g,白芍30 g,蝉蜕20 g,夏枯草15 g,菊花8 g,钩藤 12 g,丹参20 g,川芎10 g,神曲15 g,石菖蒲8 g,甘草10 g。制水丸,长期服用以调理。

按 本例患儿有先天禀赋不足的病史,病程较长,伴有入睡困难、盗汗、性格幼稚、胆怯易惊等症状,辨证为肝肾不足、阳亢风动证。马教授以六味地黄丸滋补肝肾,加龟板、珍珠母平肝滋阴潜阳,全蝎搜风通络、熄风止痉,《本草从新》记载:“全蝎,治诸风掉眩,惊痫抽掣,口眼㖞斜……厥阴风木之病。”在滋水涵木的基础上加搜风通络之品可达奇效。

4 小 结

本病临床表现多种多样,临证时首先应明确诊断,病势来渐去缓,取效贵在守法遣方。对于这种顽固病证,导师临证时注重虫类药的应用,如全虫、蜈蚣等,虫类药物性善走窜,能搜风通络,有良好的熄风止痉的作用,是治疗本病的要药。此外,本病多与精神心理因素有关,治疗上除用药物以外,心理和行为的治疗也很重要,尽量为患儿提供宽松的生活环境,使其心情舒畅。鼓励患儿参加集体活动和体育锻炼,增强体质,对本病的治疗有重要的作用。