胰岛素治疗2型糖尿病与应用错误致低血糖的发生原因分析

王博

胰岛素治疗是2型糖尿病治疗的重要内容，也是使血糖达标的有效方法，如何正确使用胰岛素及其类似物，从而有效控制血糖，保护胰岛β-细胞功能，预防、延缓糖尿病并发症的发生，提高患者生活质量，都具有极其重要的意义。

1 治疗方案

口服降糖药加用基础胰岛素治疗:适用于口服降糖药加生活方式治疗的基础上，HbA1C＜10%者，最常用的是睡前加用低精蛋白胰岛素(NPH)，此方法简便有效，而且得到公认，并被纳入糖尿病胰岛素的治疗指南中［1］。使用剂量从0.2 U/(kg·d)起步，到0.5 U/(kg·d)的范围，同可作为临床医生的参考，根据空腹血糖水平进行基础胰岛素剂量的调整，每次可调整2～4 U，空腹血糖控制目标为4～8 mmol/L(根据个体差异)。另一种方案是在口服降糖药的基础上加用每日注射1次甘精胰岛素。亦可选用每日服用1次磺脲类药物(格列吡嗪控释片、格列齐特缓释片，格列美脲等)加每日注射1次甘精胰岛素的方案。本方案要求患者尚有部分胰岛β细胞功能，使用剂量从0.15～0.20 U/kg起始，监测空腹血糖，每周或每3天调整胰岛素剂量，使空腹血糖达标。与NPH相比，甘精胰岛素治疗时空腹血糖控制更好，使低血糖发生率更低，使用方便、依从性好，尚有改善2型糖尿病患者内皮功能的作用。

2次/d预混胰岛素治疗:口服降糖药加生活方式治疗基础上，HbA1c＞9.0%者可直接使用2次预混胰岛素注射，口服降糖药加基础胰岛素后疗效仍不佳，特别是HbA1c＞8.5%的患者，应换成2次/d预混胰岛素注射或每日多次胰岛素治疗。每日多次胰岛素治疗可以采取每日3餐前速效或短效胰岛素注射，睡前中效或长效胰岛素注射，经济条件允许者亦可以应用胰岛素泵治疗，监测FBG、餐前及餐后血糖、HbA1c，根据血糖调整胰岛素剂量［2］。2岁以下幼儿、老年患者、已有晚期严重并发症者，不宜采用强化胰岛素治疗。诺和灵30R和诺和锐30R胰岛素预混制剂是国内主要的胰岛素预混制剂，一般根据空腹血糖和餐前血糖水平调整胰岛素的使用剂量，2次预混30或50胰岛素，早晚餐前分配多数患者为1:1左右的比例，甚至空腹血糖较高者晚餐前的用量稍大于早餐前。2次预混胰岛素治疗可给予充分的基础胰岛素，同时满足了餐时胰岛素的需求，使更多的糖尿病患者血糖达标，比多次胰岛素注射患者也更易接受。但预混人胰岛素2次/d注射在早餐后或晚餐后血糖达标后，极易伴发午餐前或前半夜的低血糖，速效预混的人胰岛素类似物可以部分克服上述问题，但在单剂量较大时仍有低血糖问题。胰岛素与胰岛素增敏剂或二甲双胍联合应用在临床上日益成熟，因为合用这两种药物不仅可以使胰岛素用量减少，而且可以改善胰岛素抵抗，避免体重增加。但目前仅美国食品及药品管理局(FDA)批准罗格列酮与胰岛素合用，我国国家食品药品监督管理局(SDA)尚未批准上述方案。另外，噻唑烷二酮类(TZD)与胰岛素合用时，水肿的发生率增加，使用前需谨慎评价心力衰竭或潜在心力衰竭的可能。

2型糖尿病胰岛素治疗方案的选择需综合考虑患者的病程、胰岛功能、体重、依从性、经济状况、并发症等因素，趋利避害选择个体化方案。所有接受胰岛素治疗的患者必须接受糖尿病教育，包括合理饮食、运动，掌握胰岛素知识、低血糖辨识及其处理方法，同时也鼓励所有接受胰岛素治疗的患者进行自我血糖监测。

2 胰岛素应用错误

进餐不及时或过少:应用预混胰岛素或三短一长(或中)方案控制血糖时，注射了胰岛素但进餐时间过晚，导致进餐前发生低血糖;另外，上一餐进食过少，下一餐进餐时间未到时出现低血糖。体力消耗过大:多见于空腹进行晨练时或晨练后出现低血糖。

胰岛素应用错误:①更换胰岛素剂型:胰岛素品种繁多，如不在专科医生指导下随意更换，易出现低血糖。②更换不同规格的胰岛素:同一品牌同一剂型的胰岛素有不同的包装规格，其包装规格多分为瓶装和笔芯，如随意更换可能出现低血糖。③改变胰岛素注射的器具:由于经济条件的原因，笔者所在地区笔式注射器应用有限，广泛使用的是瓶装胰岛素，多用BD针及1 ml注射器抽取;有患者随意改变了注射器类型而未进行二者的换算，仅保持药液在针管抽取长度不变，忽略了针管的直径，导致药液抽取量的错误，出现低血糖。④擅自增加胰岛素用量或加用降糖药物:许多患者仅监测空腹血糖，一旦发现空腹血糖高就增加胰岛素用量，而没有监测4点血糖或7点血糖(必要时还需测凌晨血糖)，有时因苏木吉效应导致空腹血糖高，一加胰岛素用量就出现低血糖。有一患者应用瑞格列奈加甘精胰岛素控制血糖，一查空腹血糖高，想起过去优降糖效果不错，加用后出现低血糖。⑤更改注射时间:预混胰岛素及短(速)效胰岛素皮下注射时多餐前半小时或餐时即刻，有的患者忘记注射，待饭后追加或将上一次餐前胰岛素放到下一餐应用，结果导致低血糖发生。⑥其他:有个别患者因更换了胰岛素注射部位或由动物胰岛素改为基因重组人胰岛素而出现低血糖。

［1］ 刘新民，主编.实用内分泌学.北京:人民军医出版社，1998:360.

［2］ 李显文，唐诗伟.糖尿病患者低血糖原因分析.遵义医学院学报，2002，25(5).