早期侧脑室外引流联合尼莫地平治疗高血压性丘脑出血破入脑室系统

李桃英 吴海霞 张 伟

河南开封市第二人民医院急诊科 开封 475000

丘脑出血破入脑室系统是高血压性脑出血的危重类型,病死率及致残率较高,采用早期微创侧脑室外引流术联合尼莫地平治疗高血压性丘脑出血破入脑室系统取得较好疗效,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2007-04～2010-04在我院急诊科EICU就诊49例丘脑出血破入脑室系统患者,其中男30例,女19例；年龄43～78岁；所有患者凝血机制均正常；全部病人入院时血压升高；多以突发头痛、呕吐、肢体功能障碍并迅速出现意识障碍为表现；出血量按多田公式计算,丘脑内血肿＞10m L9例,5～10 m L 32例,＜5 m L 8例；全脑室积血11例,三脑室以上积血14例,一侧侧脑室+三脑室积血8例,一侧侧脑室积血16例。

1.2 治疗方法（1）全部病例均在明确诊断后及早行侧脑室额角微创穿刺引流,选择无血肿或血肿较少侧脑室为穿刺侧,采用YL—1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针,取发际后2.0 cm,于正中旁右（或左）2.0㎝的交点为穿刺点,局部浸润性麻醉至骨膜,以垂直两侧外耳道的假想连线为穿刺方向,穿刺针在电钻动力下一次性穿透颅骨,有明显落空感,停止进针,分离颅钻穿刺针,置入针芯,继续进针 6.0～6.5 cm,拔出针芯有脑脊液涌出,侧孔接引流袋,手术区无菌敷料包扎固定。侧脑室外引流术后尽早行腰椎穿刺—脑脊液置换术,穿刺针进入蛛网膜下腔后,先缓慢放出血性脑脊液5 m L,再缓慢推入等量生理盐水,之后,交替进行3～5次,共置换出血性脑脊液20 m L左右,一般隔日一次。（2）尼莫地平针24 mg/d,应用微量泵24 h持续静脉推注。（3）内科综合治疗应用甘露醇、白蛋白脱水降颅压；保持呼吸道通畅,防治肺部感染；稳定血压、血糖；应用脑细胞保护剂；早期肠内营养、加强营养支持；维持水电解质平衡及对症治疗；宜早进行康复训练,促进神经功能恢复。

2 结果

动态头颅CT观察,术后3 d,18例患者脑室系统内积血减少一半以上；术后1周,可见脑室内积血基本消失,脑脊液循环通畅；术后1～2周,大多数患者丘脑血肿基本吸收。住院期间死亡8例,死亡原因：再出血 3例,脑疝、多脏器功能衰竭3例,肺炎2例。生存41例（83.7％）。

存活出院者,随访3个月,按 ADL（日常生活能力）分级法进行疗效评定：1、2、3级为良好；4、5级为无效。良好 31例（63.3％）,无效8,死亡2例,为多脏器功能衰竭。

3 讨论

丘脑出血占高血压性脑出血病例10％～15％[1],其中40％～70％破入脑室系统。丘脑出血破入脑室系统后,尤其是形成全脑室铸型,依靠传统的内科治疗病死率达75％～100％。脑室内积血堵塞脑脊液循环通路,可引起急性梗阻性脑积水,脑室扩张及颅内压力升高,导致间脑、丘脑被压造成相应功能损害,危及生命。治疗的关键是迅速解除脑积水和脑室内积血,降低颅内压,引流血性脑脊液,尽快恢复脑脊液循环,以及对脑血管痉挛的治疗。本组电钻穿刺额角侧脑室外引流,创伤小,节约时间,在床边操作,可紧急解除脑室内积血,改善脑脊液循环。因第三、四脑室积血不能通过脑室外引流术而根本清除,应及时行腰锥穿刺—脑脊液置换术,可促进脑脊液流动,加快第三脑室、第四脑室及中脑导水管积血的清除,使全脑室系统通畅,预防蛛网膜粘连以及晚期发生交通性、梗阻性脑积水。

丘脑出血破入脑室系统造成继发性脑室出血,它兼有脑实质出血和继发性蛛网膜下腔出血的临床特点。丘脑出血破入脑室患者存在脑血管痉挛现象[2]；继发性蛛网膜下腔出血时,血液释放的血管活性物质如5-羟色胺、血栓烷A 2和组织胺等可刺激血管和脑膜,引起血管痉挛；持续广泛脑血管痉挛,加重脑组织缺血、缺氧,使脑卒中后神经功能缺损程度进一步加重。尼莫地平是二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂,具有亲脂性,能够通过血脑屏障,选择性作用脑血管平滑肌。有研究表明它可以减轻脑水肿的形成,加快脑水肿的吸收[3]。及早使用尼莫地平,选择性扩张脑血管,防止脑血管痉挛,改善脑循环,增加缺血区血流量,减少血管痉挛引起的缺血性脑损伤,保护神经细胞,减轻患者神经功能缺损程度,提高病人生活质量。循征医学研究结果证实,尼莫地平能够降低血管痉挛所致的缺血性神经功能损伤和患者病死率[4]。

在治疗丘脑出血破入脑室病人时要注意一下几方面：（1）头颅CT明确诊断后,尽早行微创手术治疗,迅速解除脑积水和脑室内积血。（2）严格无菌操作,每天消毒引流管周围皮肤及更换引流袋,注意检测化验脑脊液,全身应用有效抗生素,避免脑室系统感染。（3）术中缓慢引流脑脊液和脑室内积血,避免颅内压下降过快,可用少量生理盐水,等量缓慢冲洗。（4）术后注意观察引流管内液面波动情况,引流是否通畅,出现堵塞时应立即在无菌操作下调整引流管位置或用生理盐水缓慢冲洗,冲洗力量不宜过大,总量不宜过多,之后注入尿激酶2万U+生理盐水 2 m L,闭管 1～2 h后开放引流管。（5）闭管过程,要注意患者血压,如果出现颅压过高情况,要立即放开引流。（6）引流管稍低位置引流,约高于脑室前角平面10 cm。既有利于脑脊液引流又有利于脑脊液压力平稳下降,预防脑减压性损伤。全脑室铸型患者,脑室引流管在24 h内低位引流,高度在脑室平面-8 cm左右,1～2 d后室间孔即通畅,可抬高引流管高度。（7）引流时间根据脑脊液性状及脑脊液循环是否通畅而定,一般不超过2周。（8）术后尽早行腰椎穿刺—脑脊液置换术,穿刺针进入蛛网膜下腔后不宜完全拔出针芯,缓慢放出血性脑脊液防止脑疝形成。（9）应用尼莫地平静脉推注过程中,注意监测血压。（10）强调内科综合治疗,必要时建立人工气道,机械辅助通气。

本组回顾分析研究发现,早期侧脑室外引流术联合尼莫地平治疗高血压性丘脑出血破入脑室系统创伤小、疗效确切,提高患者的生存率及生存质量,降低病死率及致残率。值得临床大力推广。

[1]贾建平主编.神经病学[M].第 6版.北京.人民卫生出版社,2008：187-192.

[2]陈勇军,张新华,邹伟,等.丘脑出血继发脑室出血患者血浆内皮素-1的动态变化及临床意义[J].南华大学学报.医学版,2010,38（1）：107-125.

[3]张春银,李作孝,谭华.尼莫地平对脑出血后继发性脑损害保护作用临床研究[J].卒中与神经疾病,2007,（1）：16-18.

[4]中华医学会神经外科学分会.中国脑血管痉挛防治神经外科专家共识[J].中国卒中杂志,2008,3（5）：356-362.