两种四联疗法根除幽门螺杆菌感染疗效评价

李俊英 马先军

1)山东滕州市工人医院 滕州 277500 2)山东枣庄市口腔医院 枣庄 277100

幽门螺杆菌(helicobacterpylori,Hp)感染的理想治疗是含质子泵抑制剂(PPI)联合两种抗生素的三联疗法,平均根除率为85.7%[1]。影响疗效的主要原因是细菌对抗生素的耐药[2],目前常用的抗生素如甲硝唑、阿莫西林、克拉霉素都存在不同程度的耐药问题,耐药率有不断增加趋势。我院自2007-10～2009-10,采用两种四联疗法,根除以奥美拉唑、阿莫西林、克拉霉素三联治疗失败的Hp感染者61例,以寻找一种疗效好、患者依从性好的根除 Hp的治疗方法,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 61例为2007-10～2009-10于我院住院或门诊就诊的患者,所有病例在采用本研究前,均应用奥美拉唑20mg,bid;阿莫西林1g,bid;克拉霉素0.5g,bid治疗 1周,并于结束治疗后4周和8周分别进行C13呼气试验检查,两次均为阳性者,即61例均为上述疗法治疗失败的患者。61例均有反复上腹部无规律隐痛、饱胀不适、嗳气、泛酸等症状,并经胃镜检查确诊,且符合以下入选标准：(1)1个月内未服用本研究所包含的药物;(2)排除对所用药物过敏者;(3)排除妊娠及哺乳者;(4)无明显其他系统严重疾病。随机分为Ⅰ组31例和Ⅱ组各30例,Ⅰ组男17例,女 14例,年龄23～63岁,平均(41.5±2.7)岁,其中慢性胃炎伴有明显腺体萎缩或异型增生或肠化生者15例,胃溃疡4例,十二指肠溃疡9例,早期胃癌术后 1例,其他 2例;Ⅱ组男16例,女 14例,年龄24～65岁,平均(42.1±2.1)岁,其中慢性胃炎伴有明显腺体萎缩或异型增生或肠化生者12例,胃溃疡5例,十二指肠溃疡8例,早期胃癌术后2例,其他3例。2组患者症状、年龄、性别及内镜下分型分级差异均无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 治疗方法 Ⅰ组在上述三联失败疗法的基础上加用左氧氟沙星治疗,方案为：左氧氟沙星(盐酸左氧氟沙星片,海南海力制药有限公司,国药准字 H20045736)400mg,bid;阿莫西林(阿莫西林胶囊,西北合成药厂,国药准字H62020859)1.0g,bid;奥美拉唑(奥美拉唑肠溶片,鲁南制药股份有限公司,国药准字H19990288)20mg,bid;克拉霉素(克拉霉素分散片,扬子江药业集团有限公司,国药准字H19990376)0.5g,bid;疗程7d。Ⅱ组在三联疗法的基础上加用甲硝唑治疗,方案为：甲硝唑(甲硝唑片,安徽东盛制药有限公司,国药准字H34022804)400mg,bid;阿莫西林(阿莫西林胶囊,西北合成药厂,国药准字 H62020859)1.0g,bid;奥美拉唑(奥美拉唑肠溶片,鲁南制药股份有限公司,国药准字H19990288)20 mg,bid;克拉霉素(克拉霉素分散片,扬子江药业集团有限公司,国药准字 H19990376)0.5g,bid;疗程7d。

1.3 疗效判定标准 治疗结束后4周及8周时重复做C13呼气试验[3],以确定Hp是否根除。如果2次复查C13呼气试验均为阴性,则确认Hp已根除。

1.4 统计学处理 2组间率的比较采用χ2检验。

2 结果

Ⅰ组Hp根除率96.8%(30/31),Ⅱ组 Hp根除率80.0%(24/30),2组比较差异有统计学意义(P＜0.01)。Ⅰ组有3例出现恶心、腹泻、腹痛、腹胀等胃肠道反应,Ⅱ组有3例患者出现头晕、便秘等,均在停药或对症处理后消失。

3 讨论

Hp感染人体可以导致多种疾病,如慢性胃炎、消化性溃疡、Malt淋巴瘤等。消化性溃疡主要与Hp有关,研究发现90%的消化性溃疡患者可以检出Hp。因此国内均主张对消化性溃疡患者均须根除Hp。临床治疗Hp感染常用抗生素联合方案,PPI+阿莫西林+克拉霉素的三联疗法(PPI/AC)普遍被认为疗效高、耐药率低[4]。

近年来,亚洲地区PPI+阿莫西林+克拉霉素(或联合甲硝唑)疗法对Hp的根除率普遍有所下降,与 Hp耐药有关[5-6]。Stone等首次报道了在Hp23srRNA基因中2143位点上A→G的突变可以诱发Hp对大环内酯类(即克拉霉素)耐药。Versalovic等亦有进一步的发现。耐药株的产生目前认为有3种倾向：(1)克拉霉素治疗过程中克拉霉素敏感株突变;(2)与克拉霉素敏感株完全不同,克拉霉素耐药株的出现与既往是否用过克拉霉素无关,治疗失败的原因为初始即为克拉霉素耐药与克拉霉素敏感株的混合感染,克拉霉素的应用只是使耐药株选择生存下来的因素;(3)遗传物质的水平传递产生克拉霉素敏感株。研究发现,Hp对甲硝唑的耐药率也是比较高的,在法国大约25%[7],在发展中国家或发达国家的移民人口中这个比率还要高,可能与过去经常用其治疗厌氧菌或寄生虫感染有关。已有研究证明Hp在体内接触过甲硝唑之后容易产生耐药性。Goodwin等曾证明,Hp对甲硝唑耐药是由于编码氧不敏感型NADPH硝基还原酶的rdxA基因的突变失活有关,从而使甲硝唑转化成具直接杀菌作用的活性代谢产物减少,出现耐药。

本研究采用的左氧氟沙星是新型的氟喹诺酮类抗生素,系氧氟沙星的左旋异构体,对大多数临床分离菌的抗菌活性为氧氟沙星的2倍,它的主要作用机制为抑制细菌DNA旋转酶活性,抑制细菌DNA复制,具有抗菌谱广、抗菌作用强的特点,对多数肠杆菌科细菌有较强的抗菌活性。左氧氟沙星口服后吸收完全,相对生物利用度接近100%,单剂量空腹口服200mg后,血药峰浓度达 3.06mg/L,达峰时间约为1 h,血消除半衰期为5.1～7.1h,蛋白结合率为30%～40%,吸收后广泛分布至各组织、体液,组织和体液中的浓度与血药浓度之比在1.1～2.1,主要以原形自肾排泄,在体内代谢甚少。不良反应常见为消化道反应,如厌食、恶心、便秘、腹泻,其发生率低,一般耐受良好。国外有文献报道对以左氧氟沙星为基础治疗根除 Hp,一线治疗方案根除率高达90%[8]。本组资料显示,以左氧氟沙星为主的四联疗法在补救治疗失败的Hp感染的疗效明显优于以甲硝唑为主的四联疗法,分别为96.8%和 80.0%。

由此可见,左氧氟沙星在临床上治疗Hp感染具有良好的前景,联合 PPI、阿莫西林、克拉霉素等的四联方案是一种安全、疗效高、耐受好的方法,可作为根除Hp的二线治疗方案,值得临床推广应用。

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