重型颅脑损伤的手术治疗及预后分析

李国合 王富启

河南兰考县人民医院神经外科 兰考 475300

重型颅脑损伤病人均病情危重,临床表现复杂多样,并发症、合并症多且重、致残率、病死率高,是目前颅脑损伤治疗的重点和难点。本文回顾分析我院自2002-01～2009-06收治的158例手术的重型颅脑损伤患者的临床资料,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 入选标准（1）GCS＜8分,无危及生命的严重合并伤；（2）硬膜外血肿病人均有一侧或两侧瞳孔散大；（3）两阶段及每组间患者年龄、伤情及受伤机制相匹配；（4）入院后短时间出现呼吸停止丧失手术时机者除外；（5）因患者家属原因放弃治疗者除外。

1.2 一般资料将重型颅脑损伤手术患者分为2002-2006年及2007-2009年前后两个阶段,每阶段又以≥60岁和＜60岁为分为2组。第一阶段1组 26例中男 20例,女 6例；年龄60～76岁,平均64岁；2组60例中男41例,女19例,年龄17～59岁,平均38岁。第二阶段1组22例中男17例,女5例；年龄60～78岁,平均65岁；2组 50例中男32例,女18例,年龄16～59岁,平均36岁。

1.3 影像学资料第一阶段1组脑挫裂伤12例,颅内血肿14例（硬膜外血肿3例,硬膜下血肿7例,脑内血肿2例,多发性血肿2例）；2组脑挫裂伤 32例,颅内血肿28例（硬膜外血肿9例,硬膜下血肿14例,脑内血肿2例,多发性血肿3例）。第二阶段1组脑挫裂伤10例,颅内血肿 12例（硬膜外血肿3例,硬膜下血肿7例,脑内血肿1例,多发性血肿1例）；2组脑挫裂伤28例,颅内血肿22例（硬膜外血肿10例,硬膜下血肿9例,脑内血肿1例,多发性血肿2例）。

1.4 治疗方法第一阶段86例常规手术清除血肿、失活脑组织和（或）去额颞骨瓣减压,加常规抗菌、健脑、脱水等综合治疗；第二阶段72例常规手术清除血肿、失活脑组织和（或）去标准大骨瓣减压,加常规抗菌、健脑、脱水等综合治疗外,再应用冰帽、冰毯控制体温治疗,体温控制在36.0～37.0℃。

2 结果

2.1 伤后并发症第一阶段1组发生并发症12例（46.2％）,其中发生1种并发症6例,有统计学意义2种并发症4例,发生≥3种并发症2例；2组发生并发症18例（30.0％）,其中发生1种并发症11例,有统计学意义2种并发症6例,发生≥3种并发症1例；二者并发症发生率差异有统计学意义（P＜0.05）。第二阶段1组发生并发症 7例（31.8％）,其中发生1种并发症2例,2种并发症4例,发生≥3种并发症 1例；2组发生并发症11例（22.0％）,其中发生1种并发症7例,2种并发症4例；二者并发症发生率差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 预后 按GOS预后评分第一阶段1组26例患者中恢复良好 5例（19.2％）,中残 4例（15.4％）,重残 3例（10.7％）,死亡14例（53.8％）；2组60例患者中恢复良好20例（33.3％）,中残 12例（20.0％）,重残9例（15.0％）,死亡19例（31.7％）,2组恢复良好率、病死率差异有统计学意义（P＜0.05）。第二阶段1组22例患者中恢复良好8例（36.4％）,中残3例（13.6％）,重残4例（18.2％）,死亡7例（31.8％）；2组50例患者中恢复良好26例（52.0％）,中残7例（14.0％）,重残 8例（16.0％）,死亡9例（18.0％）；2组病死率差异有统计学意义（P＜0.05）。前后两阶段并发症发生率、病死率差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

重型颅脑损伤病人均病情危重,临床表现复杂,发展速度快,短期内即因颅内压增高,导致颅内灌注压降低,脑血流量减少,因缺血、缺氧而造成中枢神经系统功能障碍,甚至引起脑疝,危及生命。因此,掌握重型颅脑损伤特点,做到及早诊断、及早治疗,对降低病死率有重要的意义。采用CT扫描对判断血肿的部位、大小及与脑挫裂伤、脑水肿的鉴别诊断有重要意义。根据病人伤情,动态进行CT跟踪扫描亦非常重要。对脑伤伤情的准确判断和预见,有助于及时采取干预措施,这是降低病死率的重要环节之一。但若已出现脑危象如瞳孔散大、血压升高、呼吸浅快等,则不必强求先做影像学检查,应尽快给予脱水剂降低颅内压。然后依伤情及症状、体征,迅速作出判断,并依据头部受伤部位及致伤机制,及时施行开颅探查术[1]。我们的体会是,第一代CT时期,由于CT检查时间过长（＞30 min）,在完善辅助检查后手术,延误手术抢救时机,影响病人预后。随着CT技术快速发展,多层螺旋CT出现,使头部CT扫描仅需数秒即可完成,医院建立应急快速检查通道,术前CT检查仅需数分钟,在依伤情及症状、体征,迅速作出初步判断,应用脱水降颅压同时快速完成头部CT检查及严重危及生命的复合伤检查,颅内伤情一目了然,给采取手术方式及术中处理提供依据,减少盲目性。如果是硬膜外或硬膜下血肿探查容易发现,若为脑内血肿或多发血肿不易发现及处理困难,二次手术几率增大。因为探查等而延误的时间远超过术前检查所需时间。因MRI扫描需时较长,一般不用于急性颅脑损伤的诊断检查。

急性重型颅脑损伤病人中约70％需要手术治疗。把握手术时机、正确选择手术方法非常重要。重型颅脑伤手术主要归纳为二类：（1）清除颅内血肿、严重挫伤失活的脑组织或碎骨片；（2）行去骨瓣减压。临床上相当一部分伤员由于脑损伤严重,往往需要同时清除颅内血肿和失活脑组织,再加去骨瓣减压。标准大骨瓣开颅术[2]能清除约95％的单侧幕上颅内血肿（包括额、颞、顶叶的硬膜外、硬膜下及脑内血肿）和额叶、颞前及眶内等挫裂伤区坏死脑组织。此术式可控制矢状窦桥静脉、横窦及岩窦的撕裂出血,以及颅前窝、颅中窝和颅底出血。标准大骨瓣开颅术适用于绝大部分颅脑外伤,是否去标准大骨瓣减压则应依具体情况而定。对于广泛严重脑内血肿和脑挫裂伤,特别是后枕部着地的对冲伤,颅内血肿清除后脑压高者,必须在彻底清除血肿和挫伤坏死组织后行标准大骨瓣减压。因为小骨窗容易增加继发性血肿和（或）脑水肿所致脑疝的发生率,亦可增加血肿清除减压后脑组织缺血再灌注所致的脑膨出[3]。这也是第二阶段采用去大骨瓣减压后使病死率降低的主要原因。对于颅脑手术后是否缝合硬脑膜,目前存在两种完全不同的观点。笔者主张尽量严密缝合硬脑膜,可采用骨膜、颞肌筋膜等自体筋膜进行减张缝合硬脑膜,既可以减少术后大脑皮质与皮下组织的粘连致外伤性癫的发生,亦可防止术后皮下、硬脑膜外渗血进入蛛网膜下腔,减轻患者术后因血性脑脊液刺激引发的不良反应,还可以减少术后脑脊液漏、颅内感染的发生。

术后综合治疗：重症监护、吸氧；常规应用抗菌药物预防感染；应用营养神经药物及催醒药物；常规应用胃黏膜保护剂,防止消化道出血；保障血容量充足前提下适当应用脱水剂；有指证时尽早气管切开,保持呼吸道通畅；严格记录24 h液体出入量,定期复查电解质、血糖、肝功能、肾功能；3～5 d后停用止血药物,应用活血化瘀药物治疗；康复理疗等。在没有施行亚低温治疗的技术设备下,第二阶段除以上治疗措施外应用冰帽、冰毯控制体温在36.0～37.0℃,减少因发热增加代谢消耗及发热所导致的各种并发症的发生。对于原发病及并发症应做到早期预防性用药,慎防高渗性昏迷、酮症酸中毒昏迷及低血容量性休克的发生[4]；对于已出现消化道出血者,应及时停用激素,鼻饲去甲肾上腺素冰盐水及胃黏膜保护剂[5]。据文献报道,营养不良衰竭是重型颅脑损伤术后较常见的死因[6],早期鼻饲流质,加强营养支持治疗,利于增强身体抵抗力,减少消耗衰竭,亦很大程度影响患者预后。颅脑损伤的严重程度是决定预后及病死率的主要因素,而年龄、伤前是否有合并内科疾病、是否发生并发症对预后均有一定影响。积极有效的综合治疗,对防治并发症、降低残死率非常重要。

本组资料显示,两阶段中≥60岁年龄组的患者伤后并发症的发生率、病死率显著高于年轻组,与以往文献报道相符合。老年人脑组织萎缩,蛛网膜下腔扩大,脑血管硬化,血管脆性增加,头部受伤后脑组织在颅脑内移动度大,易使桥静脉,皮层血管和脑底血管发生损伤出血,致蛛网膜下腔出血,硬膜下血肿和脑挫裂伤,早期由于脑萎缩的原因症状、体征多不严重,待出血增大到一定程度或水肿加重后则短时间内病情突然恶化致脑疝形成,病情恶化急剧,延误抢救时机,导致严重后果。老年急性硬膜下血肿有很高的病死率。再者,老年人重型颅脑损伤后,由于其器官老化,脏器生理功能减退,机体应激能力下降,既往或患有高血压、冠心病或肺部疾病等,伤后容易引起伤前疾病的加重和伤后并发症的发生,伤前疾病和伤后并发症相互影响,而使病情进行性加重,导致预后不良,年龄越大越明显。因此,年龄及伤前疾病是引起伤后高并发症及高病死率的重要原因。前后两阶段中1组之间、2组之间患者的致残率差异不明显,但恢复良好率、病死率差异有统计学意义。我们认为,除与近阶段手术技术逐渐进步成熟有关外,尚与术中去大骨瓣减压及术后控制体温的综合治疗有直接关系。高残死率的重型颅脑损伤,仍是一个重大课题,需临床进一步深入研究探讨。

[1]王忠诚,主编.神经外科学[M].武汉：湖北科技出版社,1998：297-298.

[2]刘佰运,江基尧,张赛.外伤大骨瓣手术方法介绍[J].中华神经外科杂志,2008,24（2）：153-154.

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[4]杨永飞,张洪涛,韩霞.重型颅脑损伤78例救治体会[J].中国实用神经疾病杂志,2010,13（2）：33-34.

[5]高斌.重型颅脑损伤合并急性上消化道出血[J].急诊医学,1999,8：45.

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