应用中心静脉导管行腰大池引流治疗外伤性脑脊液漏29例

阿力木江·麦苏木

脑脊液漏临床上并不少见，如早期处理不当，其并发症常可导致致命危险，我院自2008年1月至2011年2月收治29例外伤性脑脊液漏患者应用中心静脉导管行腰大池引流，疗效满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者29，男19例，女10例;年龄14～69岁，平均35岁。其中外伤致脑脊液鼻漏22例，耳漏5例，2例脑脊液耳漏合并鼻漏。脑脊液漏出现时间:伤后:立即出现25例，伤后2～7 d出现2例，7 d以后2例。其中交通伤16例，坠落伤8例，摔伤5例。入院时格拉斯昏迷评分(GCS)3～8分2例，9～12分19例，12～15分8例。①所有患者经保守治疗6 d脑脊液漏无自愈趋势;②脑脊液漏液体均经糖定性测定为脑脊液;③无颅内高压和硬膜外穿刺禁忌证。

1.2 方法 常规腰大池操作技术，用16号腰穿针于L2～3间隙穿刺，脑脊液流出后置入中心静脉导管导引钢丝，约4～6 cm，拔出穿刺针后沿导引钢丝置入扩张管扩开皮肤皮下组织和韧带，再置入16 G中心静脉导管，留管4～6 cm，缝线固定引流管，在皮肤穿刺点涂上抗生素软膏，输液贴膜覆盖;引流管接三通开关，连接于无菌引流瓶，将引流瓶保持与肩同高水平。根据引流速度和引流量适时调整引流瓶高度，引流量控制在200～300 ml/d，持续引流5～10 d，注意事项①动态CT检查排除颅高压。②引流期间定时取脑脊液进行常规、生化检查了解脑脊液情。③当脑脊液漏停止后继续引流3～5 d。④引流期间静脉应用抗生素预防感染，对于颅内感染患者根据脑脊液培养结果选择抗生素及鞘内注射⑤全身营养支持。

2 结果

本组29例经持续引流后，引流时间5～13 d，平均7 d，平均2.8 d脑脊液漏停止，1例患者脑脊液鼻漏复发，开颅行颅底重建修复术后无复发，1例出现颅内感染，鞘内注药痊愈，无引流管折断堵塞情况。2例患者脑脊液引流量达300 ml/d，出现头痛、恶心、呕吐，给予调整体位，控制脑脊液引流量，加大补液量治疗后缓解。1例出现腿部麻木，拔管后自行缓解。随访6～12月无复发。

3 讨论

外伤性脑脊液漏是神经外科常见的问题，体位及药物治疗后85%以上的患者可痊愈［1］，由于腰大池持续引流具有①引流脑脊液后，使患者持续低颅内压状态，并能持续保持漏口干燥，使漏口张力下降，促使组织间相互贴附及肉芽组织生长，促进漏口愈合;②减少腰穿次数;③同时引流血性脑脊液，加快脑脊液循环，减少脑积水发生;④动态观察脑脊液常规及生化;⑤出现颅内感染可行鞘内注射;⑥操作简单，创伤小等特点，目前许多学者发现持续腰大池引流对于治疗所有脑脊液漏都是有效的，但临床治疗过程中存在着引流管堵塞及打折，甚至颅内感染等并发症发生，由于中心静脉导管由特殊医用材料制成，柔韧性较常规硬膜外引流管好，并且具有管腔大，带头端孔和侧孔，在粘滞系数和脑脊液压力相等的情况下，中心静脉导管的引流更通畅，更不容易堵管及折断，并且置于37℃左右的脑脊液中导管变软，使漂浮在脑脊液中马尾神经根，有充分的余地退让，减少了导管损伤粘连马尾神经的机会，研究已表明引流时间越长疗效越明显［2］。本组只发现1例患者出现腿部不适，疼痛等神经根性症状，拔管后自行缓解。

应用中心静脉导管治疗中应注意:①由于引流通畅，颅内压过高患者行腰穿时有致枕骨大孔疝可能，故颅内高者先行脑室外引流，再行持续腰大池引流;②操作时要严格无菌，术后每天穿刺点及引流管近端换药，如有继发感染应立即鞘内注药;③国外研究表明植入导管超过7 d感染率增加，对于脑脊液由血性变清亮时或漏口愈合后，病情稳定同时应尽早拔除引流管;④因引流管管腔大，流速快，注意引流量，及时调整引流瓶高度，避免过度引流导致的硬膜外血肿等并发症发生;⑤对于脑脊液漏患者治疗同时，不能忽略营养支持问题，对不能经口进食患者我们选择喉镜下留置胃管，观察胃液情况同时早期进食，保护胃黏膜，防止应激性溃疡发生，进一步开发肠内营养，进食高热量，高蛋白易吸收的食物，可减少常规经鼻插管逆行性颅内感染机会。

［1］王忠诚.神经外科学.武汉:湖北科学技术出版社，1998，359.

［2］钟宝琳，黄桂明，何春明，等.中心静脉导管在腰大池持续引流术中的应用.中华神经外科杂志，2006，22(8):459.