重型颅脑损伤气管切开术后的护理体会

蒋小四

湖南永州市第一人民医院神经外科 永州 425100

重型颅脑损伤患者入院时病情危重,多为昏迷状态,咳嗽反射消失,呕吐物、呼吸道分泌物等可能滞留在呼吸道,因此,气管切开是解除呼吸道阻塞,改善通气功能。但术后护理和肺部感染的预防至关重要。我科对96例重型颅脑损伤气管切开术后采取相应的护理措施,获得满意的效果,现报告如下。

1 临床资料

2006-01～2009-12,我科收住重型颅脑损伤气管切开病人96例,男74例,女22例；年龄18～74岁,平均46岁；入院时GCS评分≤8分,均经颅脑CT检查确诊。受伤原因：车祸伤78例,坠落伤7例,殴击伤11例；除11例因家庭经济原因要求带管出院外,其余均经有效治疗和护理,拔除气管套管,窦道于3～7 d愈合,病情得到控制。

2 护理

2.1 保持呼吸道通畅

2.1.1 严格掌握吸痰的时机：当听到病人呼吸道内有痰鸣音、干啰音、湿啰音,患者烦躁不安,脉率和呼吸加快,出现咳嗽、血氧饱和度下降等情况时,应及时吸痰。实行非定时性吸痰可减少定时吸痰的并发症,如气道黏膜的损伤、痉挛等,减少病人的痛苦。

2.1.2 吸痰管的选择：应选用管壁光滑、挺直,富有弹性的一次性吸痰管,最大外径不能超过导管内径的1/2,成人一般以9～12号吸痰管为宜,长度40～50 cm,口鼻腔及气管套管内吸痰时吸痰管应分开,每吸一个部位,应更换一根吸痰管,且冲洗水瓶也应分开,并注明清楚,不能混用。

2.1.3 吸痰的方法：严格执行无菌技术操作,吸痰前洗手,做好家属及清醒患者的解释工作,告知目的：清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅,保证有效通气。吸痰前给予高浓度氧（8～10 L/min）2 min,调节负压150～200mm Hg,左手阻断吸痰管的负压,右手戴无菌手套将吸痰管先插入气管套管浅部,打开负压,将气管套管浅部的痰吸净,迅速更换手套及吸痰管,左手阻断负压,将吸痰管插入气道超过内套管1～2 cm,再松开吸痰管负压,左右旋转边退边吸引,切忌在气管内长时间反复提插式吸痰,吸痰动作轻柔、准确、快速,每次吸痰时间＜15 s,连续吸痰不得超过3次,吸痰间隔及吸痰后予高浓度氧2m in,直至心率、血压或血氧饱和度恢复至吸痰前水平。痰多,忌长时间吸引。必要时间隔3 m in以上再吸,分泌物黏稠者,吸痰前向气道内注入3～5 m L生理盐水后再吸引。吸痰中密切观察患者的病情变化,如有心率、血压、呼吸、血氧饱和度明显改变时,应立即停止吸痰,给氧气吸入。

2.1.4 翻身拍背、卧位：应每隔1～2 h给患者翻身拍背1次,或吸痰前翻身拍背,注意轴线翻身,使头、颈、肩、腰、髋呈同一水平线。也可用振动排痰器排痰,3次/d,10～15 m in/次。拍背有利于排痰,使痰液松动,改变附着位置,有利于吸引或排出。方法：五指并拢呈空杯状,由外向内,由下向上,有节律的反复叩击背部,使痰液松动。气管切开手术当日不宜过多变换体位,予去枕平卧位,24 h后抬高床头 15°～30°,颈部略垫高,使颈部伸展,有利于呼吸。

2.2 气管套管及气管切开处的护理

2.2.1 气管套管的固定：气管切开外套管固定既要牢固又要易于清洁、消毒。董振华等[1]发明了止血带在气管切开外套管固定中的巧用,其方法是：取内径0.5 cm,外径0.7cm的较新止血带1根,截取适量长度（绕患者颈部1周后,止血带两端距气管切开外套管固定板两端的小孔各1 cm）,再将纱布系带穿过止血带,打结固定在外套管固定板两端的小孔上,松紧以能插入一指为宜。

2.2.2 定时更换气管内套管：保持内套管通畅是术后护理的关键。我院设立了消毒供应中心,从消毒供应中心领取同一型号的气管内套管数根。每6～8 h更换气管内套管一次。取出内套管的方法是：左手按住外套管,右手转开管上开关后取出,以防将气管套管全部拔出,再将气管内套管给病人带上。注意无菌技术操作,使用后的气管内套管送消毒供应中心消毒灭菌。

2.2.3 气管切开创口处敷料应保持清洁、干燥：换药2～3次/d,气切垫如被痰液污染或潮湿时应随时更换,密切观察伤口周围皮肤有无红肿、湿疹、出血等情况,必要时留取痰液行细菌培养+药敏,根据药敏结果使用抗感染药物。

2.3 心理护理 因重型颅脑损伤病人处于昏迷状态时,无需心理护理,主要是做好家属的心理疏导,耐心解释,以减轻家属紧张、焦虑、恐惧心理,待患者病情好转,意识状态转清,向患者解释气管切开的相关知识,鼓励其做深呼吸和指导有效咳嗽、咳痰[2]。关心体贴病人,帮助病人树立战胜疾病的信心。

2.4 病室环境 将患者安置于安静、清洁、空气新鲜的病室内或抢救室内,最好是单间,限制人员出入。室温保持在18～22℃,湿度以60％～70％为宜,气管套管口覆盖1～2层湿生理盐水纱布,每日以紫外线消毒室内空气或用艾香抗菌条消毒空气,“84”消毒液湿拭清扫。

2.5 病情观察与监护 持续心电监护,密切观察生命体征、神志瞳孔、血氧饱和度的变化,记录24 h出入水量,严密观察有无并发症的发生,如出血、气胸、皮下气肿、纵隔气肿等,发现情况及时处理。

2.6 人工气道的湿化 病室内放置湿化器或蒸汽发生器。气管内间歇滴药,用生理盐水+氨溴索+庆大霉素或丁胺卡那每半小时滴入2～3滴,湿化液每日更换。气管内持续滴注法：以输液的方式将上述湿化液排气后去掉针头,将头皮针软管插入气管导管内5 cm,通过微电脑输液泵入气管内,以4～6 d/m in的速度滴入,每天≥200 m L。雾化吸入：加入适当的药物对着气管套管口行雾化吸入,q8h。加强机体液体摄入量,每日鼻饲温开水1500～2000 m L,使气道分泌物不黏稠,不易形成痰痂,有利于痰液咳出。加强营养,鼻饲给予高蛋白、高热量、高维生素和易于消化的流质饮食,可提高机体抵抗力。鼻饲时应摇高床头30°～45°或半卧位,鼻饲后保持体位0.5～1 h,防止吸入性肺炎的发生。

2.7 拔管 若患者神志状态转清,原发病已痊愈或减轻,痰液减少,可拔管。拔管前,先更换小号金属气管套管,其内套管每8 h清洗消毒一次。2～3 d后,患者呼吸平稳可试堵管,先堵1/3～1/2,观察24 h,呼吸平稳,可行完全性堵管,堵管的栓子要固定牢固,防止吸入气管,观察24～48 h后无呼吸困难即可拔管。拔管后瘘道内放置一圆锥形凡士林纱布,然后盖上无菌纱布,最后用蝶形胶布将切口两侧皮肤向中线拉拢,并固定,伤口每日换药一次,3～7 d愈合。

2.8 配带气管套管出院者的指导 教会患者及家属清洁、消毒内套管的方法,告知病人及家属防止异物进入套管内,气管切开术后并发症的症状和体征,不可取出外套管,注意固定带是否固定牢固,以防套管脱出。

通过对96例重型颅脑损伤气管切开术病人的精心护理,保持呼吸道通畅,及时有效的吸痰技术,严格执行无菌技术操作,避免医源性感染,认真做好每一个环节的护理,可防止肺部感染,降低病死率,提高病人的生存质量。

[1]董振华,骆敏霞.止血带在气管切开外套管固定中的巧用[J].当代护士,2008,8：9.

[2]赵霞.气管切开术后的心理护理[J].中国实用神经疾病杂志,2007,10（1）：封三.