胸大肌肌皮瓣修复舌癌术后组织缺损的护理

靳利敏 李 峰 付 坤

郑州大学第一附属医院口腔颌面外科 郑州 450052

舌癌是口腔颌面部常见的恶性肿瘤,多采用以手术为主的综合治疗。因舌体有丰富的淋巴管和血液循环,加之舌活动频繁,舌癌早期易发生颈部淋巴结转移。因此切除原发灶时,应同期行颈淋巴清扫术[1]。而舌对参与语言、协助咀嚼、吞咽起着重要作用,为恢复舌的功能,超过1/2以上的舌体缺损应行一期舌再造术。术中用肌皮瓣或游离皮瓣修复癌瘤切除后的缺损是治疗的关键。1979年A riyan率先使用胸大肌肌皮瓣修复头颈部组织缺损,并成为临床主要修复方法之一,而术后的护理是皮瓣成活的关键。我科于2006-03～2010-03用该方法修复15例晚期舌癌患者的术后缺损,效果满意,现将护理体会介绍如下。

1 临床资料

1.1 一般资料本组病人15例,均为男性,年龄45～61岁,平均52.3岁。均伴有一侧或双侧颈部淋巴结转移。术前检查心、肺、肝、肾功能均正常,可耐受大手术,且无远处转移。

1.2 方法均行胸大肌肌皮瓣转移修复术后组织缺损,行一期舌再造术。术前注意患者供皮及受皮区护理、心理护理,术后加强皮瓣护理、基础护理、心理护理,使患者顺利度过危险期,确保皮瓣成活。

2 结果

15例患者术后均未发生血管危象；1例患者因术后感染致皮瓣坏死,14例皮瓣存活,其中1例皮瓣边缘部分坏死,经早期发现及早期处理后皮瓣成活,坏死部分在术后12 d愈合,舌功能恢复良好。15例患者均无护理并发症发生。

3 护理

3.1 术前护理

3.1.1 一般护理：病人应保持规律的生活方式,戒烟戒酒,预防感冒,为手术做好身体上的准备。

3.1.2 饮食护理：给予清淡可口、易消化、高营养的饮食,如鱼、肉、蛋、奶、莲子、赤豆等,以增强营养；不吃酸辣刺激食品减少对舌部的刺激,并加强口腔清洁卫生。

3.1.3 心理护理：由于对癌症的恐惧,以及术后造成面部疤痕的形成,且舌体部分切除后对语言功能的影响,患者常感到恐惧、悲观。我们应该及时疏导,告之患者术后结合化疗疾病会得到较好的控制,语言功能经过训练也可基本恢复,使其对我们的治疗有信心；对术后7 d头部制动情况让患者有思想准备,并积极鼓励家属给予心理支持和疏导,取得患者的合作,以防精神紧张、恐惧、疲劳及不良刺激。经过护士的耐心劝导和有效的护理,使病人以比较平稳的心态进入手术室。

3.1.4 物品准备：术前缝制约10 cm×15 cm的袋子4个,装上中等量的小米备用,并备浴巾一条毛巾2条,备气垫床、写字板。

3.2 术后护理

3.2.1 一般护理：去枕平卧位,头正中位,头部制动,头两侧分别放置自制米袋以帮助头部制动。

3.2.2 饮食护理：由于手术创伤在口内,故限制了患者的饮食。患者的康复需要充分营养,改善术后营养状态,能增强机体抵抗力,促进康复。因此,加强饮食护理是十分重要的。术后24 h开始行鼻饲给予高热量高营养流质,如牛奶和各种肉汤、菜汤、果汁等。鼻饲滴入时滴速不宜过快,温度不宜过高。

3.2.3 心理护理：患者由于术后气管切开不能说话,加上头部制动,极度烦躁不安,应做好解释工作,这是因为病情需要,让病人懂得利害关系,取得积极合作。鼓励病人写出一些感受和要求,以利于我们了解病人的需要来制定合理的护理计划。

3.2.4 药物护理：由于要保证皮瓣供血,患者术后不用止血药,还要用改善微循环的药物,遵医嘱给予低分子右旋糖酐、丹参川芎嗪等应用,并遵医嘱定时应用抗生素以预防感染。

3.2.5 重症监护护理

3.2.5.1 吸氧：氧流量2～4 L/m in,使氧饱和度维持在95％以上,以保证皮瓣的有效供氧。

3.2.5.2 保持呼吸道通畅：患者气管切开,呼吸道护理尤为重要,严格无菌操作,气管套管内吸痰时,应按无菌操作原则,每吸一次痰,更换一根吸痰管；吸痰前以糜蛋白酶稀释痰液以利于吸出,每天进行气管切开护理,气管套管口以生理盐水湿润的无菌纱布覆盖以防异物落入发生坠积性肺炎。口腔内吸痰时应尽量避开皮瓣的表面以免负压造成皮瓣损伤,这一点很重要。

3.2.6 皮瓣护理：患者口内皮瓣颜色要定时观察,观察皮瓣的局部变化及皮瓣的颜色、弹性、皮温、有无肿胀等。具体办法：查看皮瓣的颜色、温度,采用毛细血管充盈实验,即用棉签压迫皮瓣1 s后放松,观察皮瓣颜色恢复时间,3～5 s内恢复属正常。一般术后4～5 d内2 h观察 1次,并做好记录。皮瓣呈粉红色或红色,皮瓣血运正常,毛细血管充盈实验正常；皮瓣苍白、温度下降,皮瓣血供不足,毛细血管充盈实验迟缓；若皮瓣发紫、肿胀为静脉回流障碍。出现异常情况及时报告医生采取相应措施。术后局部给予烤灯照射,q8 h,30 m in/次。

3.2.7 负压引流管的护理：保持颈部负压引流通畅,防止引流管脱落、扭曲、漏气,注意观察引流量及颜色,并做好详细记录,如出现乳糜瘘,应报告医师及时处理,24 h引流量少于30 m L时,可考虑拔除负压引流管,伤口加压包扎,并同时观察伤口有无红、肿,敷料是否干燥,做到早发现、早处理,防止痂下小脓肿[2]。

3.2.8 头部护理：由于皮瓣的蒂在颈部,为了保证皮瓣的供血,患者术后头部要制动7 d,预防枕部压疮的发生至关重要,同时头部护理也增加患者的舒适。术后3 d开始可间断给予枕部按摩,术后5 d开始给予床头抬高。

3.2.9 基础护理：认真做好早晚2次的基础生活护理（包括会阴、导尿护理、静脉留置针和负压引流管的护理等）,保持口腔和皮肤的清洁,使病人拥有一个舒适的感觉,同时又预防感染,避免引起并发症。

3.3 健康指导 护士为了使患者能够保持身体的健康和良好的心理状态,为患者进行细致详细的健康指导。具体包括饮食、休息、活动、卫生、复诊和随访、检查治疗、语音训练方法等。皮瓣成活后经过训练,可以恢复舌的大部分功能。

这种胸大肌肌皮瓣转移修复口腔肿瘤术后缺损的病例,临床上不十分常见,面对这种特殊大手术病人,护士一定要有高度的责任心、丰富的临床经验和扎实全面的业务知识,以及熟练掌握各种观察技术,能够及早、及时地发现异常病情。我们的护理和医生的治疗配合得当,是病人术后恢复的关键。

[1]邱蔚六主编.口腔颌面外科学[M].北京：人民卫生出版社,2008：274-275.

[2]李秀娥主编.实用口腔颌面外科护理及技术[M].北京：科学出版社,2008：4.