显微镜下颅内动脉瘤夹闭手术的体会

王晓霞

颅内动脉瘤破裂出血的致死率接近45%，再次破裂出血后的死亡率约为50% ～75%。因此，及时发现颅内动脉瘤并选择合适手术方法，提高手术技巧，积极防治动脉瘤再次出血，对降低颅内动脉瘤患者死残率，提高临床疗效有重要意义。我院于2005年1月至2011年1月对35例颅内动脉瘤患者采取了显微手术治疗，效果满意，体会如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组35例，男20例，女15例，年龄33～72岁。其中前交通动脉瘤14例，后交通动脉瘤9例，大脑中动脉及其分支动脉瘤5例，颈内动脉颅内段动脉瘤6例，床突旁眼动脉分支处动脉瘤1例。按Hunt-Hess分级:其中1～3级27例，3级以上8例。以头痛呕吐等自发性蛛网膜下腔出血(SAH)典型表现19例，伴有意识障碍8例，以眼睑下垂，视物模糊等动眼神经麻痹表现4例，突发昏迷并四肢瘫痪脑疝3例。入院后均经头颅CT或MRI检查及脑脊液化验证实存在颅内血肿或蛛网膜下腔出血，其中5例颅内血肿破入脑室，2例伴有脑梗死，4例伴有梗阻性脑积水。急诊检查数字剪影血管造影(DSA)证实为单发脑动脉瘤29例，2个及以上脑动脉瘤4例。

1.2 手术方法 采用Yasargil翼点入路，开颅剪开硬脑膜后，显微镜下充分暴露侧裂，然后经侧裂池及颅底各脑池缓慢放出脑脊液，以蛇形自动拉钩牵开额颞叶，经侧裂显露颅底willis动脉环并到达动脉瘤处(其中床突旁动脉瘤需在硬膜内磨除前床突以显露动脉瘤，充分解剖分离动脉瘤及其周围组织，显微镜直视洗性动脉瘤颈夹闭。

2 结果

本组术后死亡3例，其中2例为术后再出血并破入脑室，脑疝，患者家属放弃治疗，术后2周死亡;另1例为术中动脉瘤破裂，术后合并大面积脑梗死，术后第3天死亡。生存患者随访6个月，按GOS预后评分，其中20例恢复良好，能生活自理，7例伴有轻残，需人照顾;3例重残，完全卧床。

3 讨论

3.1 脑动脉瘤破裂出血是自发性蛛网膜下腔出血(SAH)的主要原因，致死致残率极高，严重影响患者的健康。因而提高脑动脉瘤诊治水平，有效防治动脉瘤破裂出血，有着重要的意义。动脉瘤颈夹闭手术是治疗入内动脉瘤的有效方法。

3.2 随着显微神经外科逐步推广，其良好的照明及视觉效果，完善的显微解剖知识及微侵袭操作技术，极大的提高了手术安全性。脑动脉瘤手术时机选择，术中正确操作和术后管理及其并发症的防治等，均对提高颅内动脉瘤显微镜手术治疗效果有重要影响。

3.3 关于脑动脉瘤手术时机问题，不同学者看法不一。过去认为动脉瘤破裂早期(3 d内)由于脑水肿，脑血管痉挛等因素存在使患者耐受手术能力减低并增加手术难度往往延期手术。近年有学者提出颅内动脉瘤破裂后的1周内再出血发生率最高，延期手术丧失抢救机会，而且早期手术还可清除颅内血肿或蛛网膜下腔内的凝血及血性脑脊液，对降低颅内压，减轻脑血管痉挛有积极作用，故主张早期(3 d内)或超早期(7 h内)手术。后组有12例患者在起病后72 h内手术，治疗效果显示良好。当然手术时机的选择，还要综合考虑患者年龄、意识状态、全身状况等因素。如果患者年高体弱，深度昏迷，全身状况不良，可待病情好转再行手术。但对于在观察其间再出血，并伴有脑疝者，可随时手术。

3.4 手术入路的选择是手术成功的关键。YasagiL翼点入路是脑动脉瘤手术的经典路径，能够暴露颈内动脉及主要分支的全程。并且可通过侧裂经颅内动脉段起始开始解剖和暴露，便于术中临时阻断载瘤动脉的近端控制出血，前循环动脉瘤及部分后循环动脉瘤均可采用额颞瓣开颅及扩大翼点入路，术中就近吸除部分血肿，待脑压减低后再解剖，分离载瘤动脉和动脉瘤颈并夹闭动脉瘤。本组35例均采用翼点入路，经侧裂池分离至颅底动脉环，手术中视野显露满意。术中有1例患者发生破裂出血，临时阻断载瘤动脉后夹闭，术后患者由于严重脑血管痉挛合并大面积脑梗死于术后3d死亡。

3.5 为提高脑动脉瘤手术的成功率，应注意一下几个方面:①采用翼点入路是，先分离颅内动脉近端以备临时阻断。对于巨大动脉瘤或估计术中破裂出血可能性的动脉瘤可于开颅前先在颈部解剖处颈内动脉，以备临时阻断;②术中充分显露侧裂全程，开放侧裂池及颅底各脑池，以利于手术显露和减少脑组织牵拉;③仔细解剖充分显露动脉瘤颈，术中可采用控制性降压，必要是可先阻断载瘤动脉近心端，注意辨认瘤颈及其伴行动脉，防止遗漏迷行动脉并注意重要的贯穿动脉;④术后并发症防治也很重要，如术后应用钙通道拮抗剂可适当提高血压，并能改善血管痉挛造成的脑灌注不良。