浅析髋膝关节置换术后深静脉血栓的预防

乔艳琴

深静脉血栓形成(DVT)是最常见的并发症，随着手术技术的不断成熟，越来越多的患者接受了髋膝关节置换术，髋膝关节置换术能够有效缓解患者的疼痛、矫正畸形，重建一个接近正常功能的关节，改善患者的生活质量，护理人员必须了解DVT的有关知识，掌握其预防措施，更好地适应医学的发展。

1 DVT症状的观察及护理

1.1 临床症状 下肢深静脉血栓可分为远端DVT(腓静脉血栓形成)和近端DVT(包括腘静脉、股静脉和髂静脉)，近端DVT大多由腓静脉血栓发展而来的，临床症状主要为腿疼，患肢无力、肿胀和压痛，常见体征有下肢水肿，肿胀的平面和程度与受累静脉、血栓大小和形成速度有关。治疗DVT关键是早期诊断、早期治疗。远端DVT起病多隐匿，可无自觉症状或只有患肢轻度疼痛和沉重感，逐渐出现膝关节以下肿胀，腓肠肌深压痛或Homan征为其重要体征。急性近端DVT可出现高热，下肢明显疼痛、肿胀，而且由于静脉压短期内明显升高，可出现皮肤轻度发绀、皮下静脉扩张和皮下瘀点。临近体表的DVT，有时可扪到静脉内的条索状血栓。累及股髂静脉且进展迅速的近端DVT可导致下肢静脉回流严重受限，伴动脉痉挛，可出现患肢剧痛、严重肿胀、苍白或发绀［1］。

1.2 临床护理 护理人员要重视患者的主诉，注意观察双下肢有无色泽、温度的改变，有无水肿、浅静脉怒张和肌肉深压痛，必要时测量两下肢相应平面的周径并记录，若同一部位周径之差大于0.5 cm时，应及时通知医师;每日做1次小腿腓肠肌的扪诊检查，如有压痛，可做腓肠肌局部压痛(Homan)试验或Neuhof试验，阳性者可提示腓肠肌静脉丛有血栓形成。注意观察临床症状，重视体检，结合各种检查，获得早期诊断［2］。

2 DVT机械预防及护理

2.1 充气压力泵 充气压力泵是单室或多室缠绕在下肢的充气压力装置，可分别对小腿、大腿及足部施加连续或间断性的压力。增加小腿肌肉固有的收缩功能，促使血液回流，刺激内源性纤溶活性，快速充气可保证静脉系统的最大流量和峰值。

2.2 等级弹力袜 应用弹力袜，加上适当抬高患肢，并结合预防性的药物(如低分子肝素、肠溶阿司匹林)，能显著减少下肢深静脉血栓形成的机会，从而也避免了危险的肺栓塞并发症的发生;穿着弹力袜时注意大小合适，精确的尺寸测量是使用弹力袜的先决条件，医用弹力袜应在早晨起床后穿着，夜间休息时脱下。将医用弹力袜外翻至脚踝处，从脚尖向脚跟依次套入，以保持脚趾良好的活动。

2.3 早期锻炼 腿部肌肉尤其比目鱼肌和腓肠肌存在许多静脉窦，这些静脉内的血液几乎只有依靠肌肉泵的作用才能向心回流，仰卧时这种情况更为突出，因此易发生DVT。髋关节置换术后DVT高发期是术后1～4 d，而膝关节置换术最易在术后24 h发生。护理人员需鼓励患者主动被动活动。术后定时更换体位，早期活动，早期进行肌肉收缩，有利于静脉的回流。术后6 h麻醉作用消失，指导患肢行股四头肌等长收缩锻炼，足的背伸、足跖屈、足趾活动。术后应抬高患肢20°～30°，下肢远端高于近端。避免膝下垫枕，过度屈髋，影响静脉回流［3］。

3 DVT药物预防及护理

3.1 药物预防 常用药物即肝素、华法林抗凝药物，降低血液粘滞性，预防血栓形成。低分子肝素(LMWH)生物利用度高达90%以上(普通肝素为30% ～40%);与血浆蛋白、血管内皮细胞和血细胞结合少，半衰期为普通肝素的4倍，这些特性使低分子肝素使用时的个体间差异减少，对大部分患者可使用同一剂量，1～2次/d，无需实验室监测。在应用肝素时应监测凝血酶原时间，严重肝肾功能不全者不能用，LMWH应用时要注意观察有无过敏反应［2］。

3.2 口服药物 最常见的药物华法林，为维生素K拮抗药，口服3～5 d，才可达到理想的抗凝疗效。华法林最大的优点是廉价，服用方便。缺点是起效慢，有出血倾向，须监测血药浓度。有学者主张应用低剂量(2.5～10 mg)至术后3 d达到治疗剂量。即不影响其迟发的抗凝疗效，又可减少出血并发症。

4 小结

DVT发生的主要原因为凝血机制活化导致的血液高凝状态、静脉血流的瘀滞和静脉内膜损伤。髋部损伤患者属于高龄，常合并多系统多器官的生理性退变或器质性病变，而使血液处于高凝状态，全麻可使红细胞变形性减弱，血液粘稠度增高;正常的静脉血流对活化的凝血因子起稀释和清除作用，当下肢血流缓慢或瘀滞时，局部的凝血酶聚集，凝血酶将不溶性的纤维蛋白原变成纤维蛋白导致血栓形成，髋膝关节病损术前，下肢活动减少，心肺及血管瓣生理功能退变或器质性病变，胸腔负压减少及心输出量减少，静脉回流减慢，手术中长时间仰卧，麻醉使周围静脉扩张，肌肉松驰，止血带的应用引起血流缓慢、瘀滞均可使血流处于相对缓滞状态，导致静脉血栓形成;髋膝关节手术时，术中体位过度旋转、屈曲、下肢过度牵拉而间接损伤血管壁，使邻近的血管受到间接损伤，都容易导致深静脉血栓形成。术中骨水泥的热损害，术野炎症刺激或高渗造影剂的直接损害血管壁均会导致下肢深静脉血栓形成［4］。护士应熟悉DVT的发病机制、高危因素及临床表现，通过术前评估、术后密切观察及功能指导，可有效降低术后DVT的发生率。

［1］沈延东，高龄髋关节置换术后深静脉血栓形成的防治.实用骨科杂志，2006，12(2):108-109.

［2］王东民，术后深静脉血栓形成和肺栓塞的防治.中华骨科杂志，2005，25(7):418-419.

［3］张春梅，人工全髋关节置换术后下肢深静脉血栓形成的预防及护理.护理研究，2005，19(8):1619-1620.

［4］王映洁，髋膝关节置换术后深静脉血栓形成的预防及护理进展，护理实践与研究，2010，7(3):98-101.