超声诊断联合瓣膜病误诊分析

2011-02-10龚立勇

中国现代药物应用 2011年10期

龚立勇

超声诊断联合瓣膜病误诊分析

龚立勇

联合瓣膜病指同时累及两个或两个以上瓣膜的疾病，也称多瓣膜病。最常见的病因为慢性风湿性心瓣膜病，由于多个瓣膜病变共存时，并不表现为单一瓣膜病变的简单相加，而是相互影响，相互制约，所以对联合瓣膜病的超声诊断就是把各种瓣膜病变的超声所见综合分析判断。

1 常见的联合瓣膜病的组合如下

1.1 二尖瓣狭窄(MS)合并主动脉瓣返流(AR)：这是一组最常见的联合瓣膜病，当MS较严重时，左室灌注减少，心搏量减低，可使AR量减少，多普勒超声心动图容易低估AR程度，这时如治疗仅解除MS，使左室充盈得以恢复，左室射血增加，则AR量将反而增加。因此，对这一类患者进行多普勒定量诊断时，要考虑这一因素。

1.2 主动脉瓣狭窄(AS)合并二尖瓣返流(MR)：由于左房压力较低，当AS时，如合并二尖瓣关闭不全，AS使左室压力增高，血液将由高压的左室射入左房，MR量增多。而由于血液大量返回左房，使主动脉血流量减少，主动脉瓣跨瓣压差降低，可能低估AS程度，有时甚至掩盖AS。这时结合二维超声心动图有助于估计主动脉瓣病变程度。

1.3 二尖瓣狭窄(MS)合并AS：MS导致的左室搏血量减低可使主动脉瓣跨瓣压差减小，从而低估AS程度。如治疗仅解除MS，而对AS不作处理，治疗后将由AS导致左室收缩期负荷增加，造成急性肺水肿。

当联合瓣膜病以一种或两种病变为主，第三种病变较轻时，应注意全面检查，以防遗漏。对瓣口狭窄的喷射性湍流及瓣口关闭不全的返流，彩色多普勒频谱有很高的特异性，应强调其诊断价值。在风心病患者的超声检查时，如二维超声或M型超声发现瓣膜回声、房室结构有异常的特征或无明显的异常表现，都应用彩色多普勒在各个瓣口作常规检查。既使无器质性的瓣膜病变，但由于房室扩张，也可能存在功能性返流，需全面检查。

1.4 三尖瓣狭窄(TS)合并MS：TS常与MS同时存在，此时TS对肺脏是一种保护，TS使右心输出量减低，肺循环血量减少，可减轻MS所致的肺淤血和肺高压，但二者并存时，临床上常因只注意MS而将TS忽略。

2 常见误诊

2.1 动脉导管未闭合并重度肺动脉高压误诊为联合瓣膜病

动脉导管未闭是一种左向右分流的先天性心脏病，由降主动脉分流至肺动脉的血液经肺静脉回流到左心房，主要增加左心前负荷，引起左心房、左心室扩大，严重者出现主动脉瓣、二尖瓣关闭不全。动脉导管未闭发展至重度肺动脉高压，经动脉导管的血液分流变小，其杂音变轻、甚至消失。可能误诊为联合瓣膜病。

病例：女，46岁，活动后心慌、气短2年，以联合瓣膜病住院。症状、体症、X线胸片、心电图符合二尖瓣和主动脉瓣联合瓣膜病，彩色多普勒超声心动图示主动脉瓣反流(轻-中度)，二尖瓣反流(中-重度)。拟行二尖瓣置换术和主动脉瓣探查术。经详细询问病史，患者15岁时即发现心脏杂音，无风湿病史，再次超声检查显示病变瓣膜无明显纤维化、钙化，且肺动脉高压程度与瓣膜病病变程度不符，又发现粗而短的动脉导管未闭，在体外循环下经肺动脉口缝闭动脉导管，同期作二尖瓣成形术，效果满意。

分析：该病例应详细询问病史，单纯依赖症状和体征可能造成误诊，超声心动图详细检查心脏、大血管作，可获得正确诊断。

2.2 干下室间隔缺损引起主动脉瓣、二尖瓣反流误诊为联合瓣膜病随着病情加重，先天性心脏病干下型室间隔缺损可发展到主动脉无冠瓣脱垂及主动脉瓣反流，随着左心室腔的扩大，出现二尖瓣关闭不全，尤其是脱垂的主动脉瓣遮盖室间隔缺损时，易被误诊为联合瓣膜病。

2.3 冠心病误诊为联合瓣膜病原因：联合瓣膜病可同时合并冠心病而被漏诊，冠心病本身也可引起瓣膜功能障碍而被误诊。心脏瓣膜病合并冠心病的临床表现主要是瓣膜病的症状和体征，只有部分患者有心绞痛的表现。严重主动脉瓣狭窄有心绞痛表现者，25%有明确的冠状动脉病变;而无心绞痛症状者，也不能完全排除冠心病的存在。瓣膜病合并冠心病患者，因瓣膜病引起左心室压力或容量负荷过重，且多数患者口服地高辛治疗，两者均可引起心电图的非特异性改变，故此时心电图对于冠心病的诊断意义并不大。

病例一：男，55岁，诊断风湿性心脏病，主动脉瓣中度反流，二尖瓣中度狭窄及关闭不全，无典型心绞痛表现，心电图III、aVF导联明显ST-T段下移。

病例二：女，67岁，诊断二尖瓣中度关闭不全，主动脉瓣增厚、钙化结节，伴轻度关闭不全住院，临床上无心绞痛史，心电图示窦性心率，无ST-T改变。